Herzinsuffizienz bei Diabetikern

Herzinsuffizienz bei DiabetikernRealität und Visionen
Prof. Dr. med. C. A. Schneider
Kardiologie - PAN Klinik Köln
Herznetz Köln
Klinik III für Innere Medizin, Universität zu Köln
Vortrag ab Montag auf www.schneider-kardiologe.de
Mögliche Interessenskonflikte
(Honorare für Forschung, Vorträge, Gutachten, Beratung)
Actavis, Alere, AstraZeneca, Bayer, BMS,
Essex Pharma, Elli Lilly, Ferring, Merck,
MSD, Novo Nordisk, Pfizer, Roche
Diagnostics, Sanofi-Aventis,Takeda
C.A. Schneider
Lebenserwartung
von Diabetikern
N=820900
Tod=123205
97 Studien
The emerging risk factor Collaboration. N Engl J Med 2011;364:829-41.
C.A. Schneider
Lebenserwartung
von Diabetikerinnen
Years of life lost
Herzinfarkt
Schlaganfall
Plötzlicher Herztod
Herzinsuffizienz
N=820900
Tod=123205
12,3 Millionen Personenjahre
The Emerging risk factor Collaboration. N Engl J Med 2011;364:829-41.
C.A. Schneider
Definition Herzinsuffizienz
Unter Herzinsuffizienz wird ein komplexes klinisches Syndrom
verstanden, das durch
• Wassereinlagerungen
• Verminderung der körperlichen Belastbarkeit
• Anomalien der rechts-/linksventrikulären Funktion
• Anomalien der neurohumoralen Steuerung
• Verkürzung der Lebenserwartung
charakterisiert ist.
C.A. Schneider
The incidence of congestive heart failure
in type 2 diabetes
Herzinsuffizienz pro 1000 Personen
Jahre nach Altersgruppe
Prävalenz ab 65. Lebensjahr > 20%
8231 diabetic patients,
8845 matched controls,
Kaiser Permanente, follow-up
72 months
Bertoni A et al. Diabetes Care 27: 1879-1884 (2004)
C.A. Schneider
Wichtige Ursachen
der Herzinsuffizienz
Dilatative
Kardiomyopathie
Hypertonie/
Hypertrophie
Klappen-Vitien
KHK
C.A. Schneider
JA Rana et al.: Diabetes Care 35:1787–1794, 2012
C.A. Schneider
Differences in Prevalence, Extent, Severity, and Prognosis of Coronary Artery Disease Among
Patients With and Without Diabetes Undergoing Coronary Computed Tomography Angiography
Results from 10,110 individuals from the CONFIRM (COronary CT Angiography EvaluatioN For
Clinical Outcomes): an InteRnational Multicenter Registry
Diabetes
JA Rana et al.: Diabetes Care 35:1787–1794, 2012
kein Diabetes
C.A. Schneider
Impact of Diabetes on Epidemiology,
Treatment, and Outcomes of Patients
With Heart Failure
Dei CAS A et al. J Am Coll Cardiol HF 2015;3:136– 45
C.A. Schneider
Impact of diabetes on outcomes in patients with
low and preserved ejection fraction heart failure
An analysis of the Candesartan in Heart failure: Assessment of
Reduction in Mortality and morbidity (CHARM) programme
MR McDonald et al. Eur Heart J 2008;29:1377
C.A. Schneider
C.A. Schneider
Herzinsuffizienz
akute Dekompensation
Diagnose: Fragen, Hören, Sehen, Blut-Abnehmen (TSH, Kreatinin, Hb….
C.A. Schneider
Utility of B-type natriuretic peptide in the diagnosis of
congestive heart failure in an urgent care setting
Parameter
Sensitivität
Spezifität
Herzinsuffizienz-Anamnese
62
94
Dyspnoe
56
53
Orthopnoe
47
88
Rasselgeräusche
56
80
S3
20
99
Jugularvenenstauung
39
94
Ödeme
67
68
N=250
Dao et al., JACC 2001; 37: 379-385
C.A. Schneider
Neurohumorale Aktivierung
bei Pat. mit Herzinsuffizienz
Verschlechterung des
Myokard-Schaden
Remodeling
Erhöhte Nachlast
Reduziertes
Herzminuten-Volumen
ACE-Hemmer
Beta-Blocker
Erhöhter
Vaskulärer Widerstand
Index Ereignis
(Pseudo-)Kompensatorische
neurohumorale Aktivierung
Adrenerge Stimulation
Renin-Angiotensin-Aldosteron System
BNP
Endothelin
ADH
Inflammatorische Zytokine (TNF, IL-6, IL-8)
Chemokines (MCP-1)
Matrix-Metalloproteinase
Xanthin-Oxidase
C.A. Schneider
Brain Natriuretic Peptide (BNP)
“Herz voll
Blase voll”
C.A. Schneider
Point of Care Test
Alere Triage® System
Mehrere Parameter parallel
COBAS h232
Roche Diagnostics
Einzel-Parameter
Profiler S.O.B. Panel
Cardio3: CK-MB, Troponin,BNP
EBM: 32097
GOÄ: 4069
C.A. Schneider
Einsatz von Ntpro-BNP/BNP
• Unterstützung in der Diagnose einer Herzinsuffizienz1,2
• Bewertung des Schweregrades einer Herzinsuffizienz1,2
• Prognose bei Herzinsuffizienz1,2
• Prognose bei akutem Koronarsyndrom3
• Prognose stabile KHK
• Prognose bei Diabetes mellitus II
• Prognose bei Lungenembolie4
• Therapiemanagement bei Herzinsuffizienz5,6
1. John J. V. McMurray et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. European Heart Journal 2012;
doi:10.1093/eurheartj/ehs104
2. Maisel A, Müller C, et al. State of the art : Using natriuretic peptide levels in clinical practice. European Journal of Heart Failure 2008; 10: 824-839
3. Peacock WF, Time to Treatment and Acute Coronary Syndromes: Bridging the Gap in Rapid Decision Making. Rev Cardiovasc Med. 2010; 11(2):45-50
4. Twerenbold, Drexler, Müller. Natriuretic Peptides and Point-of-care Testing: Two Major Advances in Cardiology. Treatment Strategies – Cardiology;
www.treatmentstrategies.co.uk/cardiology
5 Felker et al. Biomarker guided therapy in chronic heart failure: A meta-analysis of randomized controlled trials. American Journal of Heart Failure 2009; 158: 422-30
6. Porapakkham P et al. B-type natriuretic peptide-guided heart failure therapy: A meta-analysis, Arch Intern Med, 2010;170:507–14
C.A. Schneider
NTpro BNP measured at discharge predicts
outcome in multimorbid diabetic inpatients with
a broad spectrum of cardiovascular disease
Überlebensfunktionen
NT-pro-BNP
1,0
inframedian
supramedian
zensierte Fälle
zensierte Fälle
Überleben (%)
0,8
0,6
0,4
0,2
P<0.001
0,0
0
200
400
600
800
1000
Tage nach Aufenthalt
Pfister R, Schneider CA et al. Acta Diabetolog 2007
1200
1400
N=128, mittleres Alter=68 Jahre
Median NT-proBNP:474 ng/l
Hazard ratio 3,3
C.A. Schneider
The diagnostic value of physical examination and
additional testing in primary care patients with
suspected heart failure.
Diagnoseparameter
1.
Alter
< 60
60-70
70-80
> 80
2.
4.
6.
10
20
Rasselgeräusche
vorhanden
14
Vorhofflimmern
vorhanden
Kelder et al, Circulation 2011; 124: 2865-2873
vorhanden
8.
9.
Punktzahl
Auskultatorischer Hinweis
auf Mitralklappeninsuffizienz
Herzfrequenz HF>60
Erhöhter Jugularvenenpuls
vorhanden
15
Verlagerter Herzspitzenstoß
vorhanden
5.
0
4
7
10
Schleifendiuretika
vorhanden
Diagnoseparameter
7.
MI,ACVB,PCI
vorhanden
3.
Punktzahl
10
3
12
10. NT-proBNP (pg/ml)
<100
100-200
200-400
400-800
800-1600
1600-3200
>3200
0
8
16
24
32
40
48
11
N=721, 207 mit Herzinsuffizienz
C.A. Schneider
The diagnostic value of physical examination and
additional testing in primary care patients with
suspected heart failure.
Relationship of summed diagnostic rule score
with probability of presence of heart failure.
Kelder et al, Circulation 2011; 124: 2865-2873
C.A. Schneider
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment
of acute and chronic heart failure 2012
Eur Heart J 2012
C.A. Schneider
C.A. Schneider
C.A. Schneider
Therapie
C.A. Schneider
Poor donkey
C.A. Schneider
Therapieoptionen für Patienten
mit symptomatischer
systolischer Herzinsuffizienz I
Diuretika
ACE-Hemmer (oder ARB)
Betablocker-Gabe
NYHA II – IV ?
Ja
Nein
Gabe Mineralkortikoid-Antagonist
NYHA II – IV ?
Ja
Nein
Fortführung der bisherigen
Therapie
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012, Eur Heart J 19.5.2012
C.A. Schneider
Eplerenone in Patients with Systolic Heart
Failure and Mild Symptoms
ARR 3%
ARR 6%
N=2737
EF < 30%
NYHA II
Eplerenon 50 mg
33% Diabetes II
Faiez Zannad et al. NEJM Dez. 2010
C.A. Schneider
Therapieoptionen für Patienten
mit symptomatischer
systolischer Herzinsuffizienz II
LVEF ≤ 35% ?
Ja
Nein
Sinusrhythmus und HF ≥ 70/ min ?
Nein
Ja
Ivabradin-Gabe
Fortführung der bisherigen
Therapie
NYHA II – IV und LVEF ≤ 35 % ?
Ja
Nein
QRS-Dauer ≥ 120 ms ?
Ja
CRT-Implantation?
Nein
ICD-Implantation ?
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012, Eur Heart J 19.5.2012
C.A. Schneider
Therapieoptionen für Patienten
mit symptomatischer
systolischer Herzinsuffizienz III
NYHA II –IV ?
Ja
Nein
Fortführung der bisherigen Therapie
Digoxin-Gabe oder H-ISDN
erwägen
Bei Endstadium LVAD oder
Transplantation
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012, Eur Heart J 19.5.2012
C.A. Schneider
Inhibition von Angiotensin + Neprilysin
versus Enalapril bei Herzinsuffizienz
(Paradigm )
N=8442, doppel-blind
EF < 40%
NYHA > I
Kontrolle Enalapril 10 mg x 2
LCZ696/Valsartan 200 mg x2
Median FU 27 Monate
Vorzeitig beendet
ARR -2,8%
Sacubitril
Ca. 30% Diabetes
Kein unterschied
in der Effizienz
Mc Murray et al. N Engl J Med 371;11 September 11, 2014
C.A. Schneider
Blutzuckersenkende
Therapie …….
C.A. Schneider
An unexpected inverse relationship between HbA1c
levels and mortality in patients with diabetes and
advanced systolic heart failure
Shervin Eshaghian et al. Am Heart J 2006;151:91.e1-91.e6.
C.A. Schneider
Relationship of Hemoglobin A1C and
Mortality in Heart Failure Patients With Diabetes
5815 Veteranen
FU 2 Jahre
Aguilar D et al. J Am Coll Cardiol 2009;54:422–8
C.A. Schneider
Effects of intensive glucose control on incidence of cardiovascular
events in patients with type 2 diabetes:
A meta-analysis
7 Studien
34144 Teilnehmer
CHUN-YU ZHANG et al. Ann Med 2010; 42: 305–315
C.A. Schneider
Metformin Use and Mortality in Ambulatory
Patients With Diabetes and Heart Failure
Aguilar D et al. Circ Heart Fail. 2011;4:53-58
N=6185
VA
1561 Metformin
C.A. Schneider
Metformin Use and Mortality Among Patients
With Diabetes and Atherothrombosis
N=19691
Diabetes Typ II
Alter 67 Jahre
Reach Register
R. Roussel et al. Arch Intern Med. 2010;170(21):1892-1899
C.A. Schneider
Inkretin-basierte
Therapie
C.A. Schneider
C.A. Schneider
Heart failure, Saxagliptin, and Diabetes Mellitus:
Observations from the SAVOR-TIMI 53 Randomized Trial
Figure 1. Kaplan-Meier failure estimates of hospitalization for heart failure according to treatment with saxagliptin versus
placebo. Kaplan-Meier estimates and corresponding hazard ratios (HR) are presented at 6 months, 12 months and 2 years.
Scirica et al.; Circulation 2014 Oct 28; 130(18): 1579-88
C.A. Schneider
Heart failure, Saxagliptin, and Diabetes Mellitus:
Observations from the SAVOR-TIMI 53 Randomized Trial
Fig 2. Risk of
hospitalization for heart
failure with saxagliptin
or placebo in patients
with and without
baseline risk factors
(eGFR <60 mL/min or
history of previous
heart failure).
ARD= absolute risk difference
# excess HHF events/ 1000 ptyear = the number of excess
hospitalizations for heart failure
in patients treated with
saxagliptin versus placebo per
1000 patient-years
Scirica et al.; Circulation 2014 Oct 28; 130(18): 1579-88
C.A. Schneider
Heart failure, Saxagliptin, and Diabetes Mellitus:
Observations from the SAVOR-TIMI 53 Randomized Trial
Fig 3. Risk of hospitalization for heart failure with saxagliptin or placebo according to baseline quartile of NT-proBNP
(picograms per millilier)
Scirica et al.; Circulation 2014 Oct 28; 130(18): 1579-88
C.A. Schneider
A clinical risk score for heart failure in patients with type 2
diabetes and macrovascular disease: An analysis of the
PROactive study
Pfister R…Schneider CA, International Journal of Cardiology Vol 162, Pages 112-116, 2013
C.A. Schneider
A clinical risk score for heart failure in patients with type 2
diabetes and macrovascular disease: An analysis of the
PROactive study
Fig. 2. Time to serious adverse heart failure event. Kaplan–Meier event plot for serious adverse heart failure by categories (tertiles) of the risk score.
The solid line represents the low risk category of the score (≤5 points), the dashed red line represents the medium risk category
of the score (5 to ≤8 points) and the green dashed line represents the high risk category of the score (N8 points).
Pfister R…Schneider CA, International Journal of Cardiology Vol 162, Pages 112-116, 2013
C.A. Schneider
Metaanalyse zur Untersuchung der kardiovaskulären
Verträglichkeit von DPP-4 Inhibitoren bei T2DM-Patienten
Metaanalyse zur Untersuchung des kardiovaskulären Risikos
von DPP-4 Inhibitoren basierend auf 334 RCTs
(“Safety Evaluation of Adverse Reactions in Diabetes [SAFEGUARD] project”)
DPP-4 Inhibitoren vs.
Placebo/keine Behandlung
DPP-4 Inhibitoren vs.
aktive Vergleichspräparate
Anzahl
Studien
Anzahl
Patienten
RR
95%-KI
Anzahl
Studien
Anzahl
Patienten
RR
95%-KI
Kardiovaskuläre Mortalität
27
43.381
0,85
0,71-1,02
24
22.064
0,92
0,50-1,70
Plötzlicher Tod
15
23.494
1,17
0,90-1,51
8
7.130
0,83
0,23-3,00
Myokardinfarkt
20
27.553
0,9
0,84-1,09
12
5.453
0,70
0,34-1,43
Ischämischer Schlaganfall
15
27.224
1,04
0,84-1,29
8
7.777
0,33
0,14-0,79
Herzinsuffizienz
9
20.349
1,24
1,03-1,49
6
6.180
1,31
0,50-3,43
•
Im Vergleich zu Placebo/keiner Behandlung scheinen DPP-4 Inhibitoren das Risiko für
kardiovaskuläre Ereignisse nicht zu beeinflussen; mit Ausnahme eines erhöhten
Herzinsuffizienzrisikos (hauptsächlich beeinflusst durch Ergebnisse der SAVOR-Studie)
•
DPP-4 Inhibitoren zeigten gegenüber aktiven Vergleichspräparaten ein geringeres
Risiko für einen ischämischen Schlaganfall
KI, Konfidenzintervall; RCTs, randomisierte klinische Studien; RR, relatives Risiko.
Modifiziert nach: De Berardis G, et al. Diabetologia (2014); 57:[Suppl1]:S362. Präsentiert auf dem 50th Annual Meeting of the European Association for the Study of
Diabetes, Wien, Österreich, 15.-19. September 2014; Poster:#890 [http://www.easdvirtualmeeting.org/resources/17721; abgerufen am: 19.09.2014].
C.A. Schneider
Cardiovascular effects of dipeptidyl peptidase-4
inhibitors in diabetic patients:
A meta-analysis
Table 2: Outcome analysis.
*
85224 Patienten
FU =29 Wochen
*
* signifikant
G. Savarese et al.; Int. J Cardiol. 2014 Dec 3; 181C: 239-244
C.A. Schneider
Diabetes mellitus Typ 2
Kardiovaskuläre Outcomes Studien
Stoffgruppe
Medikament
Studie
Patienten
DDP-4Inhibitoren
Linagliptin
CAROLINA
6.000
Kv. Outcomes Linagliptin vs. Glimepirid
Sept 2018
Alogliptin
EXAMINE
5.400
Kv. Outcomes Alogliptin vs. Placebo
+Standard
Publ. 2013
Sitagliptin
TECOS
14.000
Nicht-Unterlegenheits-Studie Sitagliptin vs.
Placebo +Standard, Überlegenheits-Studie
möglich
Dez 2014
Saxagliptin
SAVOR
16.500
Überlegenheits-Studie Saxagliptin vs.
Placebo +Standard
Publ. 2013
Canagliflozin
CANVAS
4330
Kv. Outcomes Canagliflozin vs. Placebo
April 2017
Empagliflozin
Empareg
outcome
7000
Kv. Outcomes Empagliflozin vs. Placebo
+Standard
April 2015
Dulaglutid
REWIND
9.622
Kv. Outcomes Dulaglutid vs. Placebo +
Standard
Apr 2019
Exenatid
EXSCEL
12.000
Überlegenheitsstudie Exenatid vs. Placebo
März 2018
Liraglutid
LEADER
9.000
Kv. Sicherheit Liraglutid+ Standard vs.
Standard bei DM Typ2
Jan 2016
Lixisenatid
ELIXA
6.000
Kv. Outcomes nach ACS Lixisenatid vs.
Placebo +Standard
Jan. 2015
Duale PPARAgonisten
Aleglitazar
ALECARDIO
6.000-7.000
Reduktion kardiovaskulärer Risikofaktoren
bei ACS, Aleglitazar vs. Placebo +Standard
7/2013
gestoppt
Insuline
Glargin
ORIGIN
12.500
Reduktion kardiovaskulärer Morbidität Glargin
vs. Standard
Publ. 2012
SGLT-2Hemmer
GLP-1Agonisten
Details
geplantes
Enddatum
Kv= kardiovaskulär
C.A. Schneider
Herzinsuffizienz und Diabetes
• Herzinsuffizienz und Diabetes = Duo infernal.
• Diagnose durch BNP (und EKG) einfach möglich.
– Kardiologische Abklärung als Folge-Untersuchung
essentiell.
• (Früh-)Diagnose eröffnet Prognose-verbessernde
Therapiemöglichkeiten
– Medikamentöse Therapie(Beta-Blocker, ACE-Hemmer)
– Operative Therapie (koronare Mehrgefäßerkrankung)
• Blutzuckersenkende Therapie bleibt eine
Herausforderung
Vortrag ab Montag auf www.schneider-kardiologe.de
C.A. Schneider
Müsli
gegen Herzinsuffizienz ?
C.A. Schneider
Breakfast Cereals and Risk of Heart Failure in the
Physicians' Health Study I
-28%
Vollkorn Flocken
Raffinierte Produkte
Frühstücksflocken
Port./ Woche
N=21152
Djousse, L. et al. Arch Intern Med 2007;167:2080-2085.
C.A. Schneider
Müsli
gegen Diabetes ?
C.A. Schneider
Breakfast Cereals and Risk of Type 2 Diabetes in the
Physicians' Health Study I
Vollkorn Flocken
Frühstücksflocken
Port./ Woche
Kochar et al Obesity 2007; 15: 3039-3044
-45%
Raffinierte Produkte
C.A. Schneider

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