GEMEIN SCHAFTS PRAXIS HUSUM Erhebungsbogen Diabetes Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, Sie haben sich in unserer Praxis zu einer Konsultation wegen Ihrer Zuckerkrankheit angemeldet. Um Ihnen eine korrekte Behandlung zukommen zu lassen, sind die Dauer der Erkrankung, evt. vorhandene Folgeschäden, die bisherige Therapie, und ggf. Probleme dabei, von großer Wichtigkeit. Um unser Gespräch vorzubereiten, bitten wir Sie um Beantwortung der unten genannten Fragen, soweit es Ihnen möglich ist. Sollten Sie in den letzten Jahren wegen des Diabetes in stationärer Behandlung gewesen sein, wäre es hilfreich, einen Entlassungsbericht von dort einzusehen (falls Ihr Hausarzt Sie hierher überwiesen hat, wird er sicher Arztbriefe zur Einsicht mitgeben, falls noch nicht, bitte danach fragen). Wichtig sind auch die Blutuntersuchungen aus den letzten Monaten. Falls Sie einen Diabetespass besitzen, bringen Sie ihn bitte mit. Bringen Sie bitte auch Ihr Blutzucker-Messgerät mit Teststreifen mit, und, falls vorhanden, Insulin–Pens. Manchmal müssen diese Geräte überprüft werden. Sollten Sie Blut- oder Harnzucker-Selbstmessungen durchführen, bringen Sie bitte auch die notierten Werte mit. Zur Untersuchung auf Blutzucker-Folgeschäden gehört auch eine Urinuntersuchung. Bitte lassen Sie sich von Ihrem Hausarzt oder von uns einen Urinbehälter geben, damit ein frischer Urin untersucht werden kann. Sie sollten sich vor Gewinnung der Urinprobe nicht körperlich angestrengt haben und nicht an einer fieberhaften Erkrankung leiden. Der Urin sollte als “Mittelstrahlurin” gewonnen werden, bitte dies von der Arzthelferin erklären lassen. Die Arzthelferinnen werden Sie vor dem Besuch in der Sprechstunde messen, wiegen und Ihren Blutdruck messen. Sie können gern Ihr eigenes Blutdruckgerät zur Gegenkontrolle mitbringen. Der folgende Fragebogen unterliegt selbstverständlich der ärztlichen Schweigepflicht. Evelyn Wolff-Kruppa Fachärztin für Innere Medizin Dr. med. Sabine Reuth Fachärztin für Allgemeinmedizin Hausärztliche Versorgung Diabetes-Schwerpunktpraxis Phlebologie Akupunktur Naturheilverfahren Chirotherapie Brinckmannstrasse 7 25813 Husum Fon 048 41·20 35 Fax 0 48 41 ·20 36 www.die-aerztinnen-husum.de GEMEIN SCHAFTS PRAXIS HUSUM Erhebungsbogen Diabetes Seite 2/4 Fragebogen 1. Gibt es in Ihrer Familie Diabeteserkrankungen, wenn ja, bei wem (Eltern, Großeltern, Geschwister)? 2. Seit wann ist ein Diabetes bei Ihnen bekannt? Dabei zählen auch kurzfristig vorübergehend erhöhte Werte ! 3. Bei Frauen: Hatten Sie eine Schwangerschaftsdiabetes? Wie schwer waren Ihre Kinder bei der Geburt? 4. Um welchen Diabetestyp handelt es sich bei Ihnen (falls bekannt) ? 5. Wie ist der Diabetes bisher behandelt worden? Wie lange mit Tabletten? Sind die Namen und Dosierungen erinnerlich? Gab es Probleme mit Nebenwirkungen ? 6. Falls Insulintherapie: Seit wann? Namen der Insuline: Dosierungen: Benutzen Sie Pens oder Spritzen? 7. Sind Sie geschult worden? Wann? Wo? 8. Waren Sie wegen des Diabetes in stationärer Behandlung? Wann? Wo? 9. Betreiben Sie eine Blutzucker–Selbstkontrolle ? Sind Sie darin geschult worden? 10. Wie heißt Ihr Blutzucker-Messgerät? 11. Benutzen Sie zur Selbstkontrolle Urinzucker-Teststreifen? 12. Sind bei Ihnen Diabetes–Folgeschäden bekannt (Augen, Nerven, Nieren)? GEMEIN SCHAFTS PRAXIS HUSUM Erhebungsbogen Diabetes Seite 3/4 13. Wann war die letzte augenärztliche Untersuchung wegen des Diabetes und durch welchen Augenarzt? Wurde bei dieser Untersuchung die Pupille zuvor mit Tropfen erweitert, so dass Sie einige Stunden danach nicht gut sehen konnten? 14. Leiden Sie unter Missempfindungen wie Ameisenlaufen, elektrisierenden Schmerzen oder Taubheitsgefühlen in den Füßen und/ oder Unterschenkeln? Wann? Mehr in Ruhe (z. B. nachts) oder mehr unter Belastung? 15. Leiden Sie unter der “Schaufensterkrankheit” (Schmerzen in den Waden beim Gehen, die nach Anhalten nachlassen)? 16. Sind Sie Raucher? Was? Wieviel/Tag? Seit wann nicht mehr? 17. Leiden Sie unter erhöhtem Blutdruck? Seit wann? 18. Ist eine Fettstoffwechselstörung bekannt (z. B. erhöhtes Cholesterin)? 19. Ist eine Herzkranzgefässerkrankung bekannt? Hatten Sie bereits einen Herzinfarkt? Wann? Wurde eine Herzkatheteruntersuchung durchgeführt? Wo? Wann? 20. Übrige Erkrankungen: 21. Stattgehabte Operationen: 22. Regelmäßig eingenommene Medikamente (bitte Namen und Dosierung notieren oder die Einnahmevorschrift des Hausarztes mitbringen. 23. Wie ist Ihre Größe? Ihr Gewicht? GEMEIN SCHAFTS PRAXIS HUSUM Erhebungsbogen Diabetes Seite 4/4 Wichtig! Wir bitten Sie, uns diesen Fragebogen mindestens 2 Tage vor Ihrem Termin zukommen zu lassen, damit wir uns auf Ihren Besuch hier vorbereiten können. Ansonsten müssten wir den Termin verschieben. Mit freundlichen Grüßen, Evelyn Wolff-Kruppa Dr. Sabine Reuth Fachärztin für Innere Medizin Diabetologin DDG Fachärztin für Allgemeinmedizin, Phlebologin und das Praxisteam