精神経誌（2012) SS14 第回日本精神神経学会学術総会シンポジウム精神科専門療法の教育研修に関する取り組み認知行動療法藤澤大介（国立がん研究センター東病院臨床開発センター精神腫瘍学開発分野，慶應義塾大学医学部精神神経科) 認知療法・認知行動療法（以下，認知行動療法）はエビデンスの確立と共に社会のニーズが高まっており，質の担保された治療者を育成する研修システムを整備すべき時期に来ている．本稿では，英米の認知行動療法の研修システムを概観したのちに，厚生労働省事業による研修システムを紹介し，その構造の核となっている，① 4段階の学習レベル（診断・支持的対応など基礎能力，認知行動療法の基礎知識，認知行動療法の実践能力，応用力），②各レベルに対応した学習方法（基礎的な精神科研修，ワークショップ型研修，録音・録画に基づくスーパービジョン），③各レベルに対応した評価のあり方と具体的な評価ツール〔治療同盟の質を評価する治療同盟尺度（WAI），共感能力を評価する知識を評価する治療関係尺度（BLRI），認知行動療法の知識を評価する認知療法認識尺度（CTAS），実際の治療セッション評価する認知療法尺度（CTS），症例の概念化を評価する認知的概念化尺度（CFRS），臨床評定〕のそれぞれについて解説した．索引用語：認知療法・認知行動療法，研修，教育，能力，評価はじめに生労働省の委託事業としての研修事業が始まった．精神療法は，薬物療法，治療マネジメントと並研修システムの構築にあたっては，米国・英国のんで精神科治療の主たる柱であり，精神科医が身システムを参としたため，本稿では，はじめににつけるべき中核能力の 1つである．特に認知療英米のシステムを概説し，そののちに本邦におけ法・認知行動療法（認知行動療法）は，うつ病，る現行の認知行動療法の教育・研修システムを紹不安障害，物質関連障害に対して薬物療法と同等介する．以上の効果を有し，精神病性障害に対しても中心的な役割を果たしつつある精神療法であり，習得米国の研修すべき精神療法から外すことはできないであろ米国の精神科レジデント教育制度では，支持的う．近年の精神医療の変化により，精神科医自精神療法，精神力動的精神療法，認知行動療法の身が精神療法を実施する機会は減って他職種に実研修が必須化されている（2001年に策定，2007 施を依頼するケースが増えているものの，精神科年に改定）．一般的には認知行動療法の研修を受専門医としては，認知行動療法を自ら実践するか，ける前に，支持的精神療法を習得して，精神療法または，その内容と適応を十分に理解して，患者の基本的な素養を身につけることが推奨されていさんに適切に説明し，“処方（紹介） ”できる能力る（Y-model：図 1）．認知行動療法の研修は，が必須とえられる．双方向性のセミナー，上級セラピストへの陪席，本邦では，2010年よりうつ病に対する認知行治療の実践，スーパービジョンからなり，スーパ動療法が保険診療報酬化され，2011年から，厚ービジョンは録音，可能であれば録画による形式シンポジウム：精神科専門医の養成をえる SS15 ・定期的に質の高いスーパービジョンを受けること・アウトカム指標をルーチンに用い，患者自身も治療効果を見られるようにすること・治療アドヒアランスと治療者の能力をモニタリングすること（例：ビデオ・録音テープ，外部監査）また，2007年からの 3年間で 1.3億ポンド図 1 米国レジデント研修における精神療法（約 350億円）の国家予算を投じて，精神療法へのアクセスへの適正化（Improving Access to が強く勧められている．能力評価に用いられる Psychological Therapies：IAPT）の施策が施様式は，施設によって差異はあるが，症例の概念行された．IAPT は，common mental disorder 化（65％），録画ビデオ（45％），プロセスノーに対する，エビデンスに基づいた心理社会療法のト（44％），録音テープ（21％），選択肢式筆記試提供を図るもので，簡易型（低強度）の介入と定験（20％），ポートフォリオ（経験症例のまとめ）型的（高強度）の介入に分けられている．簡易型（12％），治療成績（9％）などが採用されている．介入は，訓練を受けたさまざまなレベルの医療保上級者の研修については，認知療法の国際組織健従事者によって提供される介入で，セルフヘルである認知療法アカデミー（Academy of プ，構造化された運動療法，コンピューター認知 Cognitive Therapy：ACT：www.academyofct. 療法，行動活性化などが含まれる．定型的介入は， org ）の研修が参にできる．ACT では，認知専門研修を受けた専門家によって提供される定式療法士の認定に次の要件を掲げている．①メンタ化された精神療法であり，うつ病と不安障害に対ルヘルス領域における学位，②診療免許，③倫理する認知行動療法が採用されている．IAPT では，規定にのっとった行動，④認知療法における以下治療者が習得すべき能力として，①心理・社会的の研修歴〔a）40時間以上の認知療法の研修（10 治療における一般的な能力，②認知行動療法の基時間以上のスーパービジョンを含む），b）10例礎能力，③認知行動療法の実践能力（認知行動療以上治療経験（症例リストの提出，c）5冊以上法の特定の技術と，個々の問題に特化した能力），の認知療法関連読書（うち 3冊以上は推薦図書の ④メタ能力の 4つのレベルを掲げている（図 2）．中から選び読書リストを提出する），d）1年以上第 1レベルの心理・社会的治療における一般的の認知療法経験，e）推薦状 2通，f）認知療法にな能力は，すべての精神療法に共通する必須能力関する教育歴と研究歴を示した履歴書〕．資格認であり，治療者としての温かさ・受容力などに始定には，実際に症例を治療した映像または音声テまり，患者と信頼関係を構築して協働的に治療をープを提出し，評価を受ける．進めるための能力のことである．より具体的には， ①治療同盟（クライエントと治療者との協力関係英国の研修英国 NICE のうつ病診療ガイドライン「パートナー感覚」），②共感（患者が世界をどうでは，体験しているかを理解し，それを伝え，患者に調認知行動療法を含む心理社会的治療の実践につい律を合わせること），③治療目標の共有と協力，て次のように記述している．の 3つが重要で，それぞれ治療効果と中等度（効・能力のある臨床家が治療にあたること果量＝0.22-0.32）の相関が実証されている．・治療マニュアルに基づいて治療を実施すること特に，認知行動療法における共感の重要性は，他（マニュアルには治療構造と治療期間に関するガイダンスを含むこと）の精神療法と比して高い（表 1）．また，第 3∼4セッションまでに患者と治療者との間で治精神経誌（2012) SS16 図 2 認知行動療法の 4つの学習レベル Kuyken,W.: Collaborative Case Conceptualization,2002 をもとに筆者が作成表 1 治療理論ごとの共感の効果治療理論経験的人間的認知・行動的精神力動的その他非特異的 F を慮して，適切に適用する能力のことである．相関レベル meanr SD 0.25 0.21 0.49 0.48 0.18 0.14 0.3 0.27 0.99（d.f.＝3,37) 実践上の治療の上手さ，といえようか． N 6 4 4 33 unbiased Fishers Z F：効果量に対する各治療理論の one-way ANOVA 本邦における研修 4 つのレベルをふまえて上記の 4つのレベルの能力を習得する上では，それぞれに対応した学習方法と，評価が重要である（図 2，表 2）．第 1レベル（すべての精神療法に共通する必須能力）では，①治療同盟，②共感，③治療目標の療目標を共有することが，治療転帰に関連する．共有と協力の習得を目標に，精神療法の基本トレ第 2レベルの認知行動療法の基礎知識とは，認ーニング（問診・評価・傾聴など）を行う．ここ知行動療法の基礎理論や治療の進め方の理解のこは精神科後期研修における基本的なトレーニングとであり，認知行動理論を患者に教育すること，に期待される．学習到達目標は，共感と良好な治患者と協力しながらセッションのアジェンダを設療関係の構築である．定すること，ホームワークを出すこと，などが含まれる．第 3レベルの認知行動療法の実践能力とは，具体的な治療スキルと，個々の問題への対応能力で第 2レベル（認知行動療法の基礎知識）では， ①認知行動療法の基礎理論と②治療構造の習得を目標に，講義，文献学習，陪席，ロールプレイを行う．ある．前者は，段階的曝露，ソクラテス的質問法，第（1・）2レベルの学習の目的で，2011年度患者の認知の同定・検証などのスキルが含まれる．の厚生労働省研修事業では，仙台・東京・京都の後者は，うつ病，不安障害，物質関連障害など， 3か所で 2日間の基礎研修を行った．この研修で各病態に対して特異的に理解・習得すべき能力では，認知行動療法の基礎知識は，あらかじめ，厚ある．生労働省の認知療法・認知行動療法マニュアル第 4レベルのメタ能力とは，上述のすべてのス（厚生労働省のホームページ http: www.mhlw. キルを，個々の症例のニーズと特徴，タイミング go.jp bunya shougaihoken kokoro index.html シンポジウム：精神科専門医の養成をえる SS17 表 2 認知行動療法の 4つの学習レベルレベル項目内容学習方法学習目標 1 心理・社会的治療における一般的な能力 ①治療同盟 ②共感 ③治療目標の共有と協力精神療法の基本トレ共感度ーニング（問診・評治療関係価・傾聴など) 2 認知行動療法の基礎知識 ①基礎理論 ②治療構造講義文献学習陪席ロールプレイ 3 認知行動療法の実践能力 ①具体的な治療技法 ②個別の問題への対応 4 メタ能力(応用力) 個々の症例に対して総合的に対応する能力評価方法治療同盟尺度（WAI）治療関係尺度（BLRI）知識の習得度認知療法認識尺度（CTAS）実症例を経験認知療法尺度（CTS）治療のあり方 (難易度：低→高) 認知的概念化尺度（CFRS）診立てスーパービジョン自己記入式臨床評価治療効果症例検討（例：BDI，QIDS) BDI：Beck Depression Inventory，BLRI：Barrett-Lennard Relationship Inventory，CFRS：Cognitive Formulation Rating Scale，CTAS：Cognitive Therapy Awareness Scale，CTS：Cognitive Therapy Scale，QIDS：Quick Inventory of Depressive Symptomatology，WAI：Working Alliance Inventory-Short Form からダウンロード可）を自己学習してくることをを提供することが可能になった．前提とし，基礎研修では実践的なロールプレイを多く交えたワークショップ形式とした．この研修認知行動療法の能力の習得目標･評価ツールの内容は，精神・神経医療を専門とする医療者・上記の 4段階の能力レベルは表 2のように評価研究者のための e ラーニング・サイト（http: する．第 2レベルの認知行動療法の知識は，認知 www.crt-web.com ）で視聴できる．療法認識尺度（Cognitive Therapy Awareness 第 3レベル（認知行動療法の実践能力）と第 4 Scale：CTAS）で評価する．CTAS は認知療レベル〔メタ能力（応用力）〕の習得は，スーパ法の知識を問う 40問の正誤問題で，米国の精神ービジョンを受けながら，実症例を担当すること科レジデント研修では，認知行動療法の正式なトで行われる．難易度の低い症例（併存障害のないレーニングを受ける前に 30点以上を得点できる中等症の初発大うつ病エピソードなど比ことが望ましいと的問題えられている．日本語版が単純で，比的軽症で，治療意欲が高い症例） CTAS は，認知行動療法の研修・実践歴との有の治療から始め，徐々に難易度の高い症例（重症意な相関が示されている．度が高く，問題が複雑な症例）にステップアップしていく．本邦の研修事業では，2011年度 11月の時点で， 16人のスーパーバイザーのもとで，44名がスーパービジョンを受けている．スーパーバイジーは，第 1・3・4レベルの能力は，認知行動療法の実践スーパービジョンの中で評価される．スーパーバイジーから送られた，治療セッションの録音をスーパーバイザーが聴いて評価する．第 1レベルの心理・社会的治療における一般的患者さんの同意を得たうえで治療セッションをな能力については，第 3∼4セッションの録音を IC レコーダーに録音し，電子暗号化してスーパ元に，治療同盟尺度（Working Alliance Inven- ーバイザーに送り，スーパーバイザーはスーパー tory：WAI）と治療関係尺度（Barrett-Lennard ビジョンより前にセッションを聴いてスーパービ Relationship Inventory：BLRI）で評価する．ジョンに臨む．このようにスーパービジョンは電 WAI は患者と治療者の治療同盟の質に関する 12 話や IT（Skype など）を活用することによって，項目の評価尺度である．BLRI は，患者と治療者治療者が仕事を離れることなく全国レベルで研修の治療関係の質を評価する 10項目の評価尺度で精神経誌（2012) SS18 図 3 認知行動療法の研修システムある．それぞれ，治療者自身ならびにスーパーバ療者が，経験を高めて指導者に成長していくシスイザーの両方が評価する．テムが必須であり，研修を受けながらスーパービ第 3∼4レベル（認知行動療法の実践能力とメジョンを提供することで順次スーパーバイザーとタ能力）では，治療のあり方・進め方と概念化して機能していけるようなシステム作りを目指し（診立て）の習得が重要であり，スーパーバイザている（図 3）．将来的には，治療者の経験（研ーがセッションの録音を元に，毎セッションを認修歴，経験症例数など），能力（CTS による能力知療法尺度（ Cognitive Therapy Scale：評価など）も慮することを検討したい． CTS）で評価する．CTS は治療のあり方・進め方に関する 11項目の評価ツールである．概念化（診立て）は，第 3∼4セッションを題材にして，認知的概念化尺度（Cognitive Formula- 謝辞本稿の内容は，平成 22∼24年度厚生労働省科学研究事業「精神療法の有効性の確立と普及に関する研究（主任研究者：大野裕）」，平成 23年度厚生労働省認知行動療法研 tion Rating Scale：CFRS）で評価する．CFRS 修事業（事業実施者：慶應義塾大学）によった．国立精は，病歴聴取，症例の診立て，治療計画と治療の神・神経医療研究センターの大野裕先生，堀越勝先生，中進行度を評価する 12項目の尺度である．川敦夫先生，菊地俊暁先生，田島美幸先生，京都大学の古さらに，実際の治療効果も参にする．患者が記入したベックうつ病尺度（Beck Depression Inventory： BDI）と簡易抑うつ症状尺度（Quick Inventory of Depressive Symptomatology：QIDS）の臨床評価尺度を用いる．川壽亮先生，慶應義塾大学の三村將先生，佐渡充洋先生をはじめ多くの協力者の先生方に感謝いたします．文献 1）American Psychological Association Steering committee. Empirically supported therapy relationships: conclusions and recommendations of the Divi- おわりに sion 29 Task Force. Psychotherapeutic Relationships 今後の研修の方向性 that Work（ed. by Norcross, J.C.）. Oxford University 厚生労働省研修事業では，基礎研修の受講者が，スーパービジョンを受けながら実症例を経験し，さらにブラッシュアップ研修を受講することによって，認知行動療法治療者として認定される予定である．さらに，認知行動療法の治療者を持続的に育成していくためには，認知行動療法の認定治 Press, New York, 2002 2）Beck, A.T., Steer, R.A., Ball, R., et al.: Comparison of Beck Depression Inventories IA and II in psychiatric outpatients.J Pers Assess,67; 588-597,1996 3）Dewan, M .J., Steenbarger, B.N., Greenberg, R. P.: The Art and Science of Brief Psychotherapies-a シンポジウム：精神科専門医の養成をえる practitioners guide. American Psychiatric Publishing, Arlington, 2004（鹿島晴雄，白波瀬丈一郎監修，藤澤大介，嶋田博之訳 : 短期精神療法の理論と実践．星和書店，東京，2011） 4）藤澤大介 : 認知行動療法の評価尺度―QIDS-SR， DAS24，治療者評価尺度．臨床精神医学，39増刊号，精神科臨床評価・検査法マニュアル．p.839 -850, 2010 5）藤澤大介 : 精神療法の研修と教育に関する研究．平成 22年度厚生労働科学研究「精神療法の教育と普及に関する研究（主任研究者 : 大野裕）」分担研究報告書．厚生労働省，2011 6）Fujisawa, D., Nakagawa, A., Kikuchi, T., et al.: Reliability and validity of the Japanese version of the Cognitive Therapy Awareness Scale-a scale to SS19 11）National Health Service. Improving Access to Psychological Therapies（www.iapt.nhs.uk） 12）National Institute for Health and Clinical Excellence. National Clinical Practice Guideline 90: Depression. Key priorities for implementation, 2009 13）Plakun, E.M ., Sudak, D.M., Goldberg, D.: The Y model: an integrated, evidence-based approach to teaching psychotherapy competencies. J Psychiatr Pract, 15（1）; 5-11, 2009 14）Safran, J.D., Wallner, L.K.: The relative predictive validity of two therapeutic alliance measures in cognitive therapy. J Consul and Clin Psychol, 3（2）; 188-195, 1991 15）Sudak, D.M ., Beck, J.S., Wright, J.: Cognitive measure competencies in cognitive therapy. Psychiatry behavioral therapy: a blueprint for attaining and asses- Clin Neurosci, 65（1）; 64-69, 2011 sing psychiatry resident competency.Academic Psychi- 7）藤澤大介，中川敦夫，田島美幸ほか : 日本語版自己記入式簡易抑うつ尺度（日本語版 QIDS-SR）の開発．ストレス科学，25（1）; 43-52, 2010 8）Khurshid, K.A., Bennett, J.I., Vicari, S., et al.: Residency programs and psychotherapy competencies: a survey of chief residents. Academic Psychiatry, 29 （5）; 452-458, 2005 9）M armar,C.R.,Gaston,L.,Gallagher,D.,et al.: Alliance and outcome in late-life depression.Journal of Nervous and Mental Disease, 177（8）; 464-472, 1989 10）M artin, D.J., Garske, J.P., Davis, K.M.: Rela- atry, 27; 154-159, 2003 16）Vallis, T.M ., Shaw, B.F., Dobson, K.S.: The Cognitive Therapy Scale: psychometric properties. J Consult Clin Psychol, 54（3）; 381-385, 1986 17）Wright,J.H.,Basco,M.R.,Thase,M .E.: Learning Cognitive Behavioral Therapy,an illustrated guide. American Psychiatric Publishing,Arlington,2006（大野裕監訳 : 認知療法トレーニングブック．医学書院，東京， 2007） 18）Wright, J.H., Wright, A.S., Salmon, P., et al.: Development and initial testing of a multimedia pro- tion of the therapeutic alliance with outcome and other gram for computer-assisted cognitive therapy. Am J variables: A meta-analytic review. J Consult Clin Psychotherapy, 56（1）; 76-86, 2002 Psychol, 68（3）; 438-450, 2000 精神経誌（2012) SS20 Training System of Cognitive Behavioral Therapy in Japan Daisuke FUJISAWA Psycho-oncology Division, National Cancer Center East This article illustrates the government-funded training system of cognitive behavioral therapy（CBT）in Japan. The trainees who participate in this system are expected to acquire four levels of competencies（core competencies in psychotherapy, basic knowledge of CBT, practical skills in CBT, and application of CBT skills）, through various modes of learning （suggested readings, didactic lectures, workshops, supervisions on audio-taped or videotaped sessions） . The trainees are evaluated for each level of their competencies by Working Alliance Inventory（WAI）, Barrett-Lennard Relationship Inventory（BLRI） , Cognitive Therapy Awareness Scale（CTAS） ,Cognitive TherapyScale（CTS） ,and Cognitive Formulation Rating Scale（CFRS） , as well as patients self-reported ratings. Authors abstract Key words: cognitive behavioral therapy,training,education,competencies,evaluation