Anlage Juni 2015 Mögliche Fragen und Antworten zum Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) Allgemeine Frage 1. Warum brauchen wir eine Krankenhausreform? Demografische Veränderungen und der medizinisch-technischen Fortschritt fordern uns, die Rahmenbedingungen der Krankenhausversorgung so zu gestalten, dass auch in Zukunft in Deutschland eine gut erreichbare, qualitativ hochwertige Krankenhausversorgung sichergestellt werden kann. Das Krankenhaus der Zukunft muss gut, sicher und gut erreichbar sein. Bund und Länder stellen sich gemeinsam dieser verantwortungsvollen Aufgabe. Zur Vorbereitung einer Krankenhausreform wurden in der Bund-Länder-AG Krankenhausreform im Dezember 2014 entwickelt, die im vorliegenden Gesetzentwurf umgesetzt sind. Dies ist ein Einstieg in den bedarfsgerechten Umbau der Krankenhausversorgung, der von der Versorgung der Patientinnen und Patienten her gedacht ist. Dazu die folgenden Hintergrundinformationen: • Grundsätzlich ist durch die Krankenhausplanung der Länder die flächendeckende Krankenhausversorgung zu gewährleisten. Im internationalen und europäischen Vergleich belegt Deutschland in der Betten-Einwohner-Relation einen Spitzenplatz, obwohl die Zahl der Krankenhausbetten im Zeitraum 1993 – 2013 um 20,4 Prozent abgenommen hat. Dabei ist die Krankenhausplanung in Deutschland durch deutliche regionale Unterschiede gekennzeichnet. • Die Investitionskostenfinanzierung der Krankenhäuser durch die Länder ist unzureichend. Die Fördermittel sind von rund 3,9 Mrd. Euro in 1993 auf rund 2,7 Mrd. Euro in 2013 zurückgegangen. Angesichts der langfristig rückläufigen Investitionsmittel der Länder müssen Krankenhäuser Investitionen in steigendem Umfang aus den Betriebsmitteln finanzieren. Hierdurch werden die für die Patientenversorgung verfügbaren Betriebsmittel verknappt. Ein Vergleich der Investitionsquoten der Jahre 1993 und 2013 zeigt im Bundesdurchschnitt einen deutlichen Rückgang von 9 Prozent auf 3,5 Prozent. Bei allen Betrachtungen wird deutlich, dass die derzeitigen Fördermittel den tatsächlichen Investitionsbedarf der Krankenhäuser nicht decken. -2- - 2• Im Zeitraum von 1993 bis 2013 hat die Fallzahl um 23,7 Prozent und die Fallschwere zugenommen. Die Belegungstage sanken um 30,5 Prozent; die Verweildauer sank von 12,6 auf 7,5 Tage, d. h. nahm um 40,1 Prozent ab. Hier gibt es indikationsspezifische und regional höchst unterschiedliche Entwicklungen. • Die durchschnittliche Auslastungsquote der Häuser verminderte sich nachhaltig, trotz Fallzahlanstieg und Verminderung von Betten – von 83,1 Prozent in 1993 auf 77,3 Prozent im Jahr 2013. • Es war eine massive Ausweitung der Ausgaben der Kostenträger zu verzeichnen, d. h. die Ausgaben haben sich von 45 Mrd. Euro in 1993 auf rund 82,3 Mrd. Euro in 2013 für die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) und die private Krankenversicherung (PKV) annähernd verdoppelt. Qualität 2. Wie wird die Qualität der Versorgung im Krankenhaus verbessert? 2.1 Planung und Qualität Neu ist, dass wir die Qualität ausdrücklich als Kriterium bei der Krankenhausplanung einführen werden. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) wird hierfür Qualitätsindikatoren entwickeln, die Grundlage für die Planungsentscheidungen der Länder sein sollen. Die Länder können dies durch Landesrecht ganz oder teilweise ausschließen. Eine nicht oder nicht ausreichend gesicherte Leistungserbringung eines Krankenhauses hat rechtliche Konsequenzen auch für die Aufnahme oder den Verbleib der Einrichtung im Krankenhausplan des Landes. Das bedeutet beispielsweise, dass ein Krankenhaus, das maßgebliche Qualitätskriterien dauerhaft nicht erfüllt, vom zuständigen Land ganz oder teilweise - z. B. abteilungs- oder auch leistungsbezogen - aus dem Krankenhausplan herausgenommen werden kann. Schlechte Qualität wird also künftig Konsequenzen in der Krankenhausplanung haben - Planung und Qualitätssicherung werden miteinander verknüpft. Die vom G-BA zu beschließenden Qualitätsindikatoren können sich auf alle Dimensionen der Versorgungsqualität – also auf Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität – beziehen. Indikatoren können daher z.B. apparative Anforderungen, Maßzahlen zur Personalausstattung, Durchführungsquoten notwendiger Antibiotikaprophylaxe, aber auch Komplikations- oder Infektionsraten sein. Da die Länder bisher regelmäßig kaum auf einzelne Leistungen bezogen planen, müssen die Indikatoren, um für Zwecke der Krankenhausplanung besser nutzbar zu sein, beispielsweise in Form von Indikatorensets zusammengestellt werden, welche die Bewertung der Versorgungsqualität einer Fachabteilung ermöglichen. -3- - 32.2 Vergütung Qualitätszu- und -abschläge (doppelt zum Punkt 5) Die Qualität einer Krankenhausleistung soll sich zukünftig auch bei der Vergütung bemerkbar machen. Hierzu werden Qualitätszuschläge für außerordentlich gute und Qualitätsabschläge für unzureichende Qualität eingeführt. Der G-BA legt fest, für welche Leistungen es zukünftig Qualitätszuund -abschläge geben wird. Aufgabe des G-BA ist es auch festzulegen, wie Qualität zu messen ist und ab wann eine Leistung von außerordentlich guter oder unzureichender Qualität ist. Da eine solche Festlegung nicht für alle Krankenhausleistungen möglich ist, wird es Qualitätszu- und -abschläge zunächst nur für ausgewählte Leistungen geben. Es ist davon auszugehen, dass solche Leistungen oder Leistungsbereiche ausgewählt werden, bei denen schon Kriterien oder Indikatoren für eine Qualitätsbewertung z.B. aus der einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung zur Verfügung stehen. 2.3 Qualitätsverträge Um zu erproben, inwieweit sich eine weitere Verbesserung der Versorgung im stationären Bereich, insbesondere durch die Vereinbarung von Anreizen sowie höherwertiger Qualitätsanforderungen erreichen lässt, sollen Qualitätsverträge geschlossen werden. Diese Verträge zwischen Krankenkassen und Krankenhausträgern sollen eine qualitativ hochwertige Versorgung fördern. Der G-BA wird hierfür vier Leistungen oder Leistungsbereiche vorgeben zu denen die Qualitätsverträge geschlossen werden können. Ob und in welcher Form die Qualitätsverträge zu einer Verbesserung der Versorgungsqualität beitragen können, wird anschließend das Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen untersuchen. 3. Wird es verständlichere Informationen zur Versorgungsqualität im Krankenhaus geben? Es ist uns ein besonderes Anliegen, dass die Qualitätsberichte der Krankenhäuser auch von Menschen gelesen werden können, die keine medizinische Ausbildung haben. Deshalb werden die wichtigsten Informationen für Patientinnen und Patienten künftig in einem speziellen Berichtsteil zusammengefasst. Hier werden die Patienten insbesondere Informationen zur Patientensicherheit, beispielsweise zur Umsetzung des Risiko- und Fehlermanagements und zur Einhaltung von Hygienestandards in übersichtlicher Form und verständlicher Sprache finden. Zudem werden wir die Krankenhäuser verpflichten, ihre Qualitätsberichte auch auf ihrer eigenen Internetseite zu veröffentlichen. So werden diese für die Patientinnen und Patienten leichter auffindbar. -4- - 44. Wird die Einhaltung von Qualitätsvorgaben zukünftig stärker kontrolliert? Die konkreten Anforderungen an die Qualität der Leistungen im Krankenhaus werden vom G-BA in Richtlinien und Beschlüssen festgelegt. Diese sind bereits heute für die Krankenhäuser verbindlich und müssen eingehalten werden. Allerdings hat sich z. B. bei den Mindestmengenfestlegungen gezeigt, dass die tatsächliche Umsetzung der Vorgaben teilweise noch verbesserungsbedürftig ist. Wir werden deshalb für mehr Stringenz bei der Durchsetzung der Qualitätsvorgaben sorgen. Wir werden insbesondere die Möglichkeit schaffen, dass der Medizinische Dienst der Krankenversicherung unangemeldet Kontrollen durchführen kann, wenn es begründete Anhaltspunkte dafür gibt, dass Qualitätsanforderungen in einem Krankenhaus nicht beachtet werden. Außerdem werden die möglichen Folgen von Verstößen gegen Qualitätsvorgaben klarer geregelt. Es wird gesetzlich klargestellt, dass der G-BA bei Qualitätsverstößen beispielsweise Vergütungsabschläge vorsehen oder auch die Öffentlichkeit über die Nichteinhaltung von Qualitätsanforderungen informieren kann. Betriebskostenfinanzierung 5. Wie funktioniert das System der Zu- und Abschläge? Zu- und Abschläge sind von je her im pauschalierenden Entgeltsystem der Krankenhäuser für Finanzierungstatbestände vorgesehen, die nicht in allen Krankenhäusern vorliegen und deshalb nicht sachgerecht in die Kalkulation der Fallpauschalen einbezogen werden können. Im Entwurf für eine Krankenhausreform wird dieses System weiterentwickelt und differenzierter ausgestaltet. Neu eingeführt werden die Qualitätszu- und –abschläge für Leistungen mit außerordentlich guter oder unzureichender Qualität, Zuschläge für klinische Sektionen und befristete Zuschläge zur zeitnahen Finanzierung von Mehrkosten, die aus Beschlüssen des G-BA resultieren. Der G-BA hat für die qualitätsabhängige Vergütung der einzelnen Leistungen oder Leistungsbereiche zudem Qualitätsziele und maßgebliche Qualitätsindikatoren zu bestimmen, die bei der Vereinbarung von Zu- und Abschlägen heranzuziehen sind. Wenn beispielsweise die Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation (Einsatz eines künstlichen Kniegelenks) vom G-BA für die qualitätsabhängige Vergütung ausgewählt würde, könnten theoretisch als Qualitätsziel die Wiederherstellung der Beweglichkeit und als Indikatoren Maßzahlen der postoperativen Beweglichkeit festgelegt werden. Weiterentwickelt werden die Sicherstellungszuschläge, die Zuschläge für besondere Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten sowie die Zu- und Abschläge für die Notfallversorgung. -5- - 5- 5.1. Qualitätszu- und -abschläge Frage: Unter welchen Bedingungen finden Qualitätszu- und -abschläge für Krankenhausleistungen Anwendung? Jedes Krankenhaus kann von Qualitätszu- und -abschlägen betroffen sein, wenn es besonders gute oder unzureichende Qualität bei den vom G-BA festzulegenden Leistungen erzielt. Der Nachweis erfolgt auf der Grundlage von Auswertungen regelmäßiger Datenlieferungen der Krankenhäuser. Die Voraussetzungen für Qualitätszu- und -abschläge, insbesondere das Verfahren der Datenlieferungen, deren zeitnahe Auswertung und die Bestimmung von Bewertungskriterien müssen vom GBA noch geschaffen werden. Die Höhe der Qualitätszu- und -abschläge ist bundeseinheitlich von der Deutschen Krankenhausgesellschaft, dem GKV-Spitzenverband und dem Verband der Privaten Krankenversicherung zu vereinbaren. Die neuen Qualitätszu- und -abschläge sollen Qualitätsgesichtspunkte bei der Vergütung stärker berücksichtigen als bislang. Frage: Ist es vorstellbar, dass ein Krankenhaus aus dem Krankenhausplan herausgenommen werden muss, weil die Qualität unzureichend ist? Grundsätzlich wäre das möglich, weil bei Feststellung unzureichender Qualität die Aufsichtsbehörden der Länder, die auch für die Krankenhausbedarfsplanung zuständig sind, informiert werden und Konsequenzen ziehen können. Allerdings werden sich die vom G-BA zu entwickelnden planungsrelevanten Qualitätsindikatoren voraussichtlich regelmäßig auf die Qualität einzelner Leistungen bzw. auf die Leistungsqualität einzelner Fachabteilungen beziehen. Planungsrechtliche Konsequenzen müssten dies berücksichtigen. Im Übrigen sollen die Regelungen aber vor allem dafür sorgen, dass die Qualität in einem angemessenen Zeitraum verbessert wird, damit es erst gar nicht zu Sanktionen wie Qualitätsabschlägen kommen muss. 5.2 Sicherstellungszuschläge Frage: Welche Krankenhäuser erhalten in Zukunft einen Sicherstellungszuschlag? Wie wird dieser bemessen? Sicherstellungszuschläge sollen auch künftig dann vereinbart werden, wenn ein für die Versorgung der Bevölkerung notwendiges Krankenhaus wegen zu geringer Auslastung mit den pauschalierenden Entgelten nicht auskömmlich wirtschaften kann. Die Voraussetzungen für die Vereinbarung von Sicherstellungszuschlägen sind durch den G-BA festzulegen. Hierdurch werden die Sicherstellungszuschläge auf eine einheitliche Basis gestellt. Der G-BA hat insbesondere festzulegen, wie schnell ein alternatives Krankenhaus erreichbar sein muss, wann ein geringer Versorgungsbedarf -6- - 6besteht und für welche Leistungen die Versorgung der Bevölkerung ortsnah sicherzustellen ist. Die Höhe der Sicherstellungszuschläge richtet sich nach dem Bedarf für eine kostendeckende Finanzierung der Abteilungen, die zur Sicherstellung der notwendigen Versorgung erforderlich sind, und ist von dem Krankenhaus mit den Kostenträgern vor Ort zu verhandeln. Für Krankenhäuser, die bereits Sicherstellungszuschläge erhalten, sollen die Zuschläge übergangsweise bis zum Ende des Jahres 2017 unter Anwendung der bisherigen Voraussetzungen vereinbart werden, um eine lückenlos Finanzierung zu gewährleisten. 5.3 Zentrumszuschläge Frage: Erhalten Kliniken mit Schwerpunkten und Zentren einen Zuschlag? Ja, wenn sie sich durch die Wahrnehmung spezieller Aufgaben von anderen Krankenhäusern unterscheiden. Voraussetzung hierfür ist, dass diese besonderen Aufgaben einem entsprechenden besonderen Versorgungsauftrag des jeweiligen Landes zu entnehmen sind. Ein Beispiel hierfür wären Zentren für seltene Erkrankungen, die besondere Beratungs- oder Dokumentationsaufgaben wahrnehmen, die auch Patientinnen und Patienten anderer Versorgungseinrichtungen zugute kommen. Zudem dürfen die besonderen Aufgaben nicht bereits anderweitig finanziert sein. Die weitere Konkretisierung der besonderen Aufgaben sollen die Vertragsparteien auf Bundesebene – also die Deutsche Krankenhausgesellschaft, der Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenkassen und der Verband der Privaten Krankenversicherung – vornehmen. Der Zentrumsbegriff im Sinne des Krankenhausfinanzierungsrechts und der damit verbundene Zuschlag setzen voraus: a. Ausweisung und Festlegung von besonderen Versorgungsaufgaben eines Zentrums im und aufgrund des Krankenhausplans des jeweiligen Landes. Sofern Länder Zentren mit besonderen Versorgungsaufgaben in ihren Krankenhausplänen nicht ausweisen, kann ein Land krankenhausplanerisch auf Antrag besondere Versorgungsaufgaben eines Zentrums im Einzelfall feststellen. b. Beschränkung auf die Erbringung von besonderen Aufgaben, die nicht in den DRGs abgebildet sind sowie nicht bereits nach sonstigen Regelungen des Krankenhausentgeltgesetzes vergütet werden. c. Die Vertragspartner auf Bundesebene haben bis zum 31.03.2016 unter Zugrundelegung der vorgenannten Vorgaben unter Buchstaben a. und b. das Nähere zu vereinbaren (Konfliktlösung: Bundesschiedsstelle). Die Möglichkeit, besondere Einrichtungen befristet aus den DRGVergütungen auszunehmen, bleibt hiervon unberührt. -7- - 7Bei den Vereinbarungen der Vertragspartner auf Bundesebene ist bei der Konkretisierung der besonderen Aufgaben durch Zentren insbesondere Folgendes zugrunde zu legen: Besondere Aufgaben von Zentren können sich insbesondere ergeben aus: a. einer überörtlichen und/oder krankenhausübergreifenden Aufgabenwahrnehmung (z.B. Netzwerkorganisation, krankenhausübergreifenden Koordination und/oder Dokumentation) oder b. der Erforderlichkeit besonderer Vorhaltung, z.B. aufgrund geringerer Häufigkeit der Fälle/Erkrankungen (z.B. Zentren für Seltene Erkrankungen) oder c. der Notwendigkeit der Konzentration der Versorgung an einzelnen Standorten wegen außergewöhnlicher technischer und personeller Voraussetzungen. Zuschlagsfähig können auch Leistungen sein, die nicht in der unmittelbaren stationären Patientenversorgung bestehen. Zuschlagsfähig können in diesem Zusammenhang bei Behandlung mit einer besonderen krankheitsspezifischen Komplexität weiterhin auch Vorhaltungen innerhalb eines Krankenhauses sein, die für die Behandlung von Risiko-/Hochrisikopatienten erforderlich sind. Für Krankenhäuser, die bereits Zuschläge für die Wahrnehmung besonderer Aufgaben erhalten, sollen die Zuschläge übergangsweise bis zum Ende des Jahres 2017 unter Anwendung der bisherigen Voraussetzungen vereinbart werden, um eine lückenlose Finanzierung zu gewährleisten. 5.4 Differenzierte Zuschläge für die Notfallversorgung Frage: Erhalten Krankenhäuser, die rund um die Uhr Notfälle versorgen, zukünftig eine angemessene Vergütung? Ja, die neuen Regelungen zielen darauf ab, differenzierte Zuschläge für die Notfallversorgung einzuführen, die das Leistungsangebot der Krankenhäuser besser berücksichtigen als bislang. So sollten Notfallzuschläge für Universitätskliniken oder Krankenhäuser der Maximalversorgung, die an 7 Wochentagen 24 Stunden sämtliche Fachabteilungen mit qualifiziertem Fachpersonal bereit halten, höher sein als in Krankenhäusern der Grundversorgung, die ausschließlich die Mindestvoraussetzungen zur Teilnahme an der Notfallversorgung erfüllen. Der G-BA erhält den Auftrag, bundeseinheitliche Vorgaben für ein entsprechendes Stufensystem in der Notfallversorgung zu entwickeln. Für Krankenhäuser, die sich nicht an der Notfallversorgung beteiligen oder die Voraussetzungen hierfür nicht erfüllen, ist wie bisher ein Abschlag vorgesehen. Die Höhe der Notfallzuschläge sowie des Notfallabschlags sind bundeseinheitlich von der Deutschen Krankenhausgesellschaft, dem GKV-Spitzenverband und dem Verband der privaten Krankenversicherung zu vereinbaren. -8- - 85.5 Klinische Sektionen Frage: Warum ist ein Zuschlag für klinische Sektionen erforderlich? Klinische Sektionen sind eine wesentliche Maßnahme zur Qualitätssicherung, die bislang zu selten angewandt werden. Die Zahl der Sektionen ist seit Jahren rückläufig, u.a. weil hierfür keine gesonderte Vergütung vorgesehen ist. Mit den Zuschlägen soll die Zahl der zur Qualitätssicherung erforderlichen klinischen Sektionen wieder gesteigert werden. Die Deutschen Krankenhausgesellschaft, der GKV-Spitzenverband und der Verband der Privaten Krankenversicherung erhalten den Auftrag, einheitliche Vorgaben über die erforderliche Anzahl und die Anforderungen an die Durchführung der Sektionen zu entwickeln. Daneben vereinbaren sie auch die Höhe der Durchschnittskosten einer Sektion, die Grundlage für die Höhe des Zuschlags ist, den ein Krankenhaus für die Durchführung einer Sektion erhält. 5.6 Befristete Zuschläge für Mehrkosten aufgrund von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses Frage: Warum werden befristete Zuschläge für Mehrkosten aufgrund von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses vorgesehen? Wenn der G-BA Beschlüsse oder Richtlinien verabschiedet, deren Umsetzung zu einer unmittelbaren Erhöhung von Personal- oder Sachkosten führen, so können diese erst mit zeitlicher Verzögerung von in der Regel zwei Jahren in der Kalkulation der Fallpauschalen berücksichtigt werden. Damit die Vorgaben des G-BA möglichst zeitnah umgesetzt und finanziert werden, wird für die Krankenhäuser die Möglichkeit geschaffen, mit den Kostenträgern befristete Zuschläge zur Finanzierung der erhöhten Personal- oder Sachkosten zu vereinbaren. Entsprechende Zuschläge können bereits auch für die Umsetzung der Qualitätssicherungs-Richtlinie Früh- und Reifgeborene des GBA vereinbart werden. Die Zuschläge können solange vereinbart werden, bis die erhöhten Personaloder Sachkosten in den bundesweiten Entgelten berücksichtigt werden. 6. Fragen zur Mindestmenge 6.1. Was wird getan, um die Mindestmengen-Regelung rechtssicher zu gestalten und ihre Anwendung zu erleichtern? Mindestmengen Regelungen – also bestimmte Untergrenzen für Leistungsmengen in der stationären Versorgung – sind ein wichtiges Instrument der Qualitätssicherung bei hochkomplexen Leistungen. Sie dienen der Sicherung der notwendigen Erfahrungskompetenz bei ihrer Durchführung und damit der Risikominimierung zum Schutz der Patientinnen und Patienten. -9- - 9Deshalb setzen wir die Grundsätze der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts für eine rechtsklare Gestaltung der Mindestmengenregelung um. Hierzu wird insbesondere die Formulierung "in besonderem Maße", die sich auf das Verhältnis von Menge und Qualität bezieht, gestrichen, da sie in der Vergangenheit zu erheblichen Auslegungsschwierigkeiten geführt hat. Darüber hinaus hat der G-BA das Verfahren zur Festlegung von Mindestmengen in seiner Verfahrensordnung transparent zu regeln. Die Auswirkungen neuer Mindestmengen auf die Versorgungsqualität sollen künftig zeitnah evaluiert werden. Außerdem wird gesetzlich klargestellt, dass ein Krankenhaus, das eine Leistung erbringt, obwohl es die erforderliche Mindestmenge nicht erfüllt, nicht bezahlt wird. Um die Umsetzung der Mindestmengen weiter zu unterstützen, werden die Krankenhäuser künftig verpflichtet, deren Einhaltung in Form einer begründeten Prognose gegenüber den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen zu belegen. Die Prognose gilt dabei regelmäßig als begründet, wenn die Mindestmenge im Vorjahr erfüllt wurde. Durch die Abstimmung der Prognose mit den Kassenverbänden wird bereits im Vorhinein geklärt, ob ein Krankenhaus die Leistung im Folgejahr erbringen darf oder nicht. Damit wird Planungssicherheit für das einzelne Haus hergestellt und eine Unklarheit der bisherigen Regelungen beseitigt. 6.2 Wenn ein Krankenhaus ganz knapp unter der Mindestmenge liegt, ist eine so starre Leistungsuntergrenze - wie sie die Mindestmengen Regelung vorsieht - nicht ungerecht? Für solche Grenzfälle flexibilisieren wir die Mindestmengenregelung. Uns ist bewusst, dass eine Mindestmengenfestlegung die verfassungsrechtlich geschützten Erwerbsinteressen eines Krankenhauses betreffen kann. Daher erhält der G-BA den Auftrag, Ausnahmen zu regeln, die unbillige Härten vermeiden. Hierzu gehört z.B., dass er dort, wo dies möglich ist, unterhalb der Mindestmenge einen gleichwertigen Nachweis guter Qualität ermöglicht. Daneben bleibt die Kompetenz der Länder, Ausnahmeregelungen zu treffen, wenn die Anwendung einer Mindestmenge dazu führen könnte, die flächendeckende Versorgung zu gefährden, selbstverständlich erhalten. 7. Was passiert zukünftig mit den Landesbasisfallwerten? Die Angleichung der Landesbasisfallwerte, d.h. der Preisniveaus für allgemeine Krankenhausleistungen in den Länden, wird ab 2016 fortgesetzt. Hierzu wird auf der einen Seite der untere Grenzwert, den die Landesbasisfallwerte nicht unterschreiten dürfen, im Vergleich zum geltenden Recht angehoben. Im Jahr 2016 werden die Landesbasisfallwerte, die bis dahin unterhalb des neuen unteren Grenzwerts lagen, in einem Schritt auf diesen Wert angehoben. Hiervon werden die Krankenhäuser in voraussichtlich mehr als der Hälfte der Länder profitieren (im Jahr 2015 liegen die Landesbasisfallwerte in Berlin, Brandenburg, Hessen, Niedersachsen, NRW, Sachsen, Sachsen-Anhalt - 10 - - 10 und Thüringen auf dem derzeit geltenden unteren Grenzwert; Mecklenburg-Vorpommern dürfte noch hinzukommen, dort steht noch eine Schiedsstellenentscheidung aus). Auf der anderen Seite erfolgt eine Angleichung auf einen oberen Grenzwert, den die Landesbasisfallwerte nicht überschreiten dürfen. Diese Angleichung erfolgt in sechs Schritten zwischen 2016 und 2021. Von diesem Anpassungsprozess sind nach derzeitigem Stand lediglich die Krankenhäuser in Rheinland-Pfalz betroffen, die derzeit ein deutlich überdurchschnittliches Preisniveau aufweisen. Zu erwarten ist damit in Rheinland-Pfalz ein geringerer Anstieg des Landesbasisfallwerts als ohne eine Angleichung an den oberen Grenzwert. 8. Warum wird nicht sofort der volle Orientierungswert als Obergrenze für den Anstieg der Landesbasisfallwerte eingeführt? Zielsetzung des Orientierungswerts ist es, Kostenentwicklungen der Krankenhäuser besser als bisher bei der Verhandlung der Landesbasisfallwerte berücksichtigen zu können. Es bleibt dabei, dass es Aufgabe des Statistischen Bundesamtes ist, den Orientierungswert für Krankenhäuser sachgerecht zu ermitteln. Derzeit ist die Methodik zur Ermittlung des Orientierungswerts insbesondere im Bereich der Sachkosten allerdings noch verbesserungsbedürftig. Das Statistische Bundesamt ist daher im Begriff, die Methodik zur Ermittlung des Orientierungswerts weiterzuentwickeln. Hierfür sind mehrere Jahre erforderlich, so dass dies nicht bereits für das Jahr 2016 umgesetzt werden kann. Nach erfolgter Weiterentwicklung, mit der für das Jahr 2018 gerechnet werden kann, ist die Anwendung des vollen Orientierungswerts zu prüfen. 9. Welche Bedeutung hat die Repräsentativität der Datengrundlage für das DRG-System? Bereits heute ist die Datengrundlage für die Kalkulation der Fallpauschalen auf Grund der Vielzahl von Krankenhäusern, die hierfür Kosten- und Leistungsdaten zur Verfügung stellen, und der umfassenden Plausibilisierungen der Daten ausgesprochen gut. Da die Datenbereitstellung durch die Krankenhäuser jedoch freiwillig erfolgt, können derzeit einzelne Trägergruppen (d.h. private, öffentliche oder frei-gemeinnützige Krankenhäuser) oder Leistungsbereiche in der Datengrundlage unterrepräsentiert sein oder sich sogar gezielt einer Kalkulationsbeteiligung entziehen. Daher werden die Deutsche Krankenhausgesellschaft, der GKV-Spitzenverband und der Verband der privaten Krankenversicherung beauftragt, ein Konzept für eine repräsentative Kalkulationsgrundlage der Fallpauschalen zu vereinbaren. Zudem erhalten sie die Möglichkeit, bestimmte Krankenhäuser zur Teilnahme an der Kalkulation zu verpflichten. Grundsätzlich wird jedoch an der Freiwilligkeit der Kalkulationsteilnahme festgehalten. Die Umsetzung dieser Maßnahmen ermöglicht eine weitere Verbesserung bei der differenzierten Abbildung der Kostenverhältnisse und der leistungsgerechten Vergütung der Krankenhäuser. - 11 - - 11 - 10. Welche Konsequenzen sind aus dem Hochkostenbericht des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) zu ziehen? Das InEK hat Ende März 2015 einen umfassenden Bericht vorgelegt, der insbesondere die arbeitsaufwändige und methodisch hoch komplexe Aufgabenstellung spiegelt. Der Bericht verdeutlicht, dass Universitätskliniken/Maximalversorger stärker von Kostenausreißern und Kostenunterdeckungen betroffen sind als andere Krankenhäuser. Die Analysen deuten darauf hin, dass nicht die hochaufwändige Behandlung besonders schwer und langfristig Erkrankter Ursache für Kostenunterdeckungen ist, sondern diese – anders als bei anderen Krankenhäusern – zu einem beachtlichen Teil im Bereich der allgemeinen Versorgungsleistungen entstehen. Dies zeigt, dass das Leistungsspektrum der Universitätskliniken im Bereich der speziellen Versorgung bereits gegenwärtig gut über die Fallpauschalen abgebildet wird. Die Ursachen für die vorgefundene Häufung von Kostenunterdeckungen in Universitätskliniken/Maximalversorgern bei allgemeinen Versorgungsleistungen sind weitergehend zu prüfen. Möglicherweise können allgemeine Versorgungsleistungen in Krankenhäusern einer geringeren Versorgungsstufe wirtschaftlicher erbracht werden. Das InEK hat im Rahmen der Analyse gewonnene Erkenntnisse bereits genutzt, um den Fallpauschalen-Katalog 2015 umzugestalten. Weitere Modifikationen sind für das Fallpauschalen-System 2016 vorgesehen. Die Modifikationen beziehen sich sowohl auf die Kalkulation von Fallpauschalen wie auch auf die Kalkulation neuer Zusatzentgelte. Auch die bei der aktuellen Krankenhausreform vorgesehene Erhöhung der Repräsentativität der Kalkulationsstichprobe wird zu einer weiteren Verbesserung in der sachgerechten Abbildung von Kostenausreißern beitragen. Der Bericht weist verschiedene Wege auf, wie im Rahmen des lernenden Systems der DRG-Weiterentwicklung Hochkostenfälle noch sachgerechter abgebildet werden können. 11. Wie will man die Mengensteuerung in den Griff bekommen? Zunächst einmal haben wir bereits im Versorgungsstärkungsgesetz das Recht der Versicherten auf Einholung einer Zweitmeinung bei planbaren Eingriffen gestärkt. Hierdurch soll vor allem die Indikationsstellung verbessert werden, um unnötige Eingriffe zu vermeiden. Im Rahmen der Krankenhausreform werden ab dem Jahr 2017 darüber hinausgehend mengenbezogene Kostenvorteile von Mehrleistungen verursachungsgerecht auf die Ebene des einzelnen Krankenhauses verlagert. Hierdurch sollen Anreize zur Mengensteigerung direkt beim einzelnen Krankenhaus gesenkt werden. Im Unterschied zur bisherigen Rechtslage findet dann keine absenkende Berücksichtigung von Mehrleistungen beim Landesbasisfallwert mehr statt. - 12 - - 12 Die verursachungsgerechte Berücksichtigung von Mengensteigerungen beim einzelnen Krankenhaus erfolgt, indem auf zusätzliche Leistungen ein fünfjähriger Abschlag erhoben wird, dessen Höhe von den Verbänden der Krankenhäuser und der Kostenträger auf Landesebene vereinbart wird. Zwischen dem einzelnen Krankenhaus und den Kostenträgern vor Ort kann ein höherer Abschlag und/oder eine längere Abschlagsdauer vereinbart werden, z.B. für Leistungen, bei denen in erhöhtem Maße wirtschaftlich begründete Fallzahlsteigerungen eingetreten sind. Die Verbände der Krankenhäuser und Kostenträger auf Bundesebene, d.h. die Deutsche Krankenhausgesellschaft, der GKVSpitzenverband und der Verband der privaten Krankenversicherung, haben die Aufgabe, Leistungen festzulegen, für die der Abschlag nicht erhoben wird. Für diesen Ausnahmekatalog kommen z.B. besonders förderungswürdige Leistungen wie Transplantationen in Frage. Hintergrund: In der öffentlichen Diskussion werden Zweifel geäußert, ob die beobachtete Entwicklung der von den Krankenhäusern erbrachten Leistungen ausschließlich auf die demografische Entwicklung und den medizinisch-technischen Fortschritt zurückzuführen ist oder nicht auch wirtschaftliche Erwägungen dazu beigetragen haben. Allerdings hat sich im Zuge der Geltung des Mehrleistungsabschlags die Leistungsdynamik in den letzten Jahren abgemildert. Die Leistungsentwicklung ab 2010 ist in der folgenden Tabelle dargestellt. Die darin ausgewiesenen „Casemixpunkte“ umfassen sowohl die Fallzahl als auch die Fallschwere. Ist-Casemixpunkte 2010 bis 2013 Jahr Bund Steigerungsrate gegenüber Vorjahr 2010 18 708 468 2011 19 015 804 1,64% 2012 19 326 288 1,63% 2013 19 350 160 0,12% 12. Welche Bundesländer gehören zu den Gewinnern bzw. Verlierern der Reform? Gewinnen werden all jene Länder, die die neuen Instrumente dieses Gesetzes konstruktiv nutzen und umsetzen. Im Übrigen ist zu bemerken, dass die intensive Vorbereitung der Krankenhausreform durch die Bund-Länder-Arbeitsgruppe nicht darauf ausgerichtet war, Gewinner oder Verlierer hervorzubringen, sondern stattdessen gemeinsame Wege für eine gute und flächendeckende Krankenhausversorgung der Bevölkerung zu finden. - 13 - - 13 13. Werden auch die Krankenhausambulanzen besser gestellt? Durch die Senkung des Investitionskostenabschlags auf 5% soll eine angemessenere Berücksichtigung des derzeitigen Förderumfangs der Investitionskosten ermöglicht werden. Die Senkung des Investitionskostenabschlags führt in der Folge zu einer höheren Vergütung der in öffentlich geförderten Krankenhäusern erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen, sowohl für Leistungen innerhalb, als auch für Leistungen außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung. Durch die Senkung des Investitionskostenabschlags auf 5% und die damit verbundene Erhöhung der vertragsärztlichen Gesamtvergütungen entstehen finanzielle Mehrausgaben von jährlich rd. 40 Millionen Euro. 14. Welche Verbesserungen gibt es für die Hochschulmedizin? Den Universitätsklinika kommen als innovative Spitzenversorger grundsätzlich alle beschlossenen Maßnahmen zugute. Insbesondere profitieren die Universitätsklinika aber von zielgerichteten Maßnahmen wie den Qualitätszuschlägen, der Stärkung der Notfallversorgung sowie der besonderen Vergütung von Zentren. Die Struktur und die Vergütung der Leistungen von Hochschulambulanzen werden mit dem GKV-VSG zudem angemessen und leistungsorientiert weiterentwickelt. 15. Was hat es mit der Berücksichtigung der Produktivitätsentwicklung bei der Vereinbarung der Landesbasisfallwerte auf sich? (Schreiben der DKG vom 15. April 2015) Bereits die geltende Rechtslage sieht vor, dass die Möglichkeiten zur Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven bei der Verhandlung der Landesbasisfallwerte zu berücksichtigen sind. Mit der Krankenhausreform wird diese gesetzliche Vorgabe präzisiert. Dazu wird vorgegeben, dass bei der Berücksichtigung von Wirtschaftlichkeitsreserven insbesondere auch die Entwicklung der Produktivität (z.B. die allgemeine Verweildauerentwicklung), Ergebnisse von Fehlbelegungsprüfungen und das Verlagerungspotential von stationären Leistungen in den ambulanten Bereich einzubeziehen sind. Dabei wird explizit geregelt, dass eine entsprechende Berücksichtigung bei der Verhandlung der Landesbasisfallwerte lediglich vorzunehmen ist, soweit die Aspekte nicht bereits anderweitig im Vergütungssystem berücksichtigt werden. Somit dürfen z.B. Kostenvorteile zusätzlicher Leistungen, die durch den Fixkostendegressionsabschlag zukünftig beim einzelnen Krankenhaus geltend gemacht werden, nicht noch einmal bei der Verhandlung der Landesbasisfallwerte geltend gemacht werden. Ergebnisse von Fehlbelegungsprüfungen und Möglichkeiten zu Leistungsverlagerungen, z.B. zur Verlagerung von stationären Leistungen in den ambulanten Bereich, sind lediglich insoweit bei der Verhandlung der Landesbasisfallwerte zu berücksichtigen, als sie nicht bereits durch abgesenkte Krankenhausbudgets in das Vergütungssystem eingehen. Eine doppelte Berücksichtigung dieser Aspekte wird vermieden. - 14 - - 14 - Pflegestellen-Förderprogramm 16. Wie viele Pflegekräfte können mit dem Pflegestellen-Förderprogramm zusätzlich eingestellt werden? Voraussichtlich ca. 6.350 Stellen unter Berücksichtigung der 10-prozentigen Eigenbeteiligung der Häuser und eines Fördervolumens von 660 Mio. Euro von 2016 bis 2018. 17. Wie wird sichergestellt, dass die "Pflege am Bett" tatsächlich gestärkt wird? Im Gesetzentwurf ist geregelt, dass Krankenhäuser zusätzliche finanzielle Mittel für die Neueinstellung und die Aufstockung von Pflegefachpersonal erhalten, wenn das Personal in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen eingesetzt wird. Damit ist sichergestellt, dass die direkte Patientenversorgung gefördert und damit die pflegerische Versorgungssituation verbessert wird. Zukünftig kann insbesondere ein erhöhter Pflegebedarf von demenzkranken, pflegebedürftigen oder behinderten Patientinnen und Patienten besser berücksichtigt werden. Eine sachgerechte Verwendung der Mittel muss das einzelne Krankenhaus nachweisen; so kann ein möglicher Missbrauch vermieden werden. Zusätzliche Information: Wir werden e ine Expertinnen- und Expertenkommission aus Praxis, Wissenschaft und Selbstverwaltung, die beim BMG angesiedelt ist, einsetzen. Sie soll bis spätestens Ende 2017 prüfen, ob im DRG-System oder über ausdifferenzierte Zusatzentgelte ein erhöhter Pflegebedarf von demenzerkrankten, pflegebedürftigen oder behinderten Patientinnen und Patienten und der allgemeine Pflegebedarf in Krankenhäusern sachgerecht abgebildet werden. Abhängig vom Prüfergebnis sollen Vorschläge unterbreitet werden, wie die sachgerechte Abbildung von Pflegebedarf im DRG-System oder über ausdifferenzierte Zusatzentgelte erfolgen kann. Weiterhin soll die Kommission einen Vorschlag erarbeiten, wie kontrolliert werden kann, dass die Mittel des Pflegestellenförderprogramms, die für Personalaufwendungen in der Krankenpflege zur Verfügung gestellt werden, ab dem 4. Jahr auf Hausebene unter Berücksichtigung der hausspezifischen Verhältnisse mit möglichst wenig Bürokratieaufwand tatsächlich zur Finanzierung von Pflegepersonal verwendet werden - 15 - - 15 - Investitionen 18. Was wird gegen das Investitionsdefizit bei deutschen Krankenhäusern unternommen? Die Bund-Länder-AG zu einer Krankenhausreform hat sich darauf verständigt, dass die Bundesländer im Rahmen der Daseinsvorsorge auch weiterhin die Planung von Krankenhäusern durchführen; sie haben dafür die Investitionsmittel in notwendigem Umfang bereitzustellen. Um den anstehenden Umstrukturierungsprozess der Krankenhausversorgung voranzubringen, werden in einem Strukturfonds einmalig Mittel in Höhe von 500 Mio. Euro aus der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds zur Verfügung gestellt. Die Projekte werden nur finanziert, wenn die Länder den gleichen Beitrag leisten. So wird maximal ein Volumen in Höhe von 1 Mrd. Euro für Umstrukturierungsmaßnahmen zur Verfügung gestellt. Im Fall einer Beteiligung der PKV-Unternehmen erhöht sich der Betrag entsprechend. Der Fonds hat den Zweck, zur Verbesserung der Versorgungsstruktur den Abbau von Überkapazitäten, die Konzentration von Krankenhausstandorten sowie die Umwandlung von Krankenhäusern in nicht akutstationäre lokale Versorgungseinrichtungen (z. Bsp. Gesundheits- oder Pflegezentren, Hospizen) zu fördern. Die Fördergelder werden den Krankenhäusern nicht anstelle, sondern zusätzlich zu der notwendigen Investitionsförderung zugute kommen. 19. Wie funktioniert der Strukturfonds? Der Fonds hat zum Zweck, die Umwandlung von Krankenhäusern zu fördern. Es sollen insbesondere Überkapazitäten abgebaut, Krankenhausstandorte konzentriert, Krankenhäuser in nicht akutstationäre lokale Versorgungseinrichtungen (z.B. Gesundheits- oder Pflegezentren, Hospize) umgewidmet oder bereits umgesetzte Strukturänderungen weiter unterstützt werden. Einmalig werden dazu aus der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds eine Summe von 500 Mio. Euro - aufgeteilt nach dem sog. Königsteiner Schlüssel - für Maßnahmen in den Ländern zur Verfügung gestellt. Der Fonds beteiligt sich mit maximal 50 Prozent an den jeweiligen Kosten. 20. Wer kann Anträge an den Strukturfonds stellen? Der Fonds wird auf Bundesebene errichtet. Die Länder können die Mittel dort abrufen. Das Bundesversicherungsamt wird die Anträge prüfen als auch die Mittel zuweisen. Die Entscheidung darüber, welche Vorhaben gefördert werden sollen, trifft das Land im Einvernehmen mit den Krankenkassenverbänden (einheitlich und gemeinsam). - 16 - - 16 21. Wie wird sicher gestellt, dass die Mittel nicht zweckentfremdet werden? Zunächst werden Kriterien und das Nähere für die Vergabe der Mittel durch eine Rechtsverordnung des Bundesministeriums für Gesundheit mit Zustimmung des Bundesrats festgelegt. Außerdem ist eine begleitende Auswertung der Wirkungen der Förderung auf der Grundlage von Zwischenberichten vorgesehen, sodass Fehlentwicklungen in Bezug auf die Verwendung der Mittel frühzeitig erkennbar werden. Nicht zweckentsprechend verwendete Mittel sind zurückzuzahlen. Hintergrundinformationen zur Investitionsfinanzierung: Die Hauptkritik der DKG an der Krankenhausreform ist, dass der Bund und die Länder nichts gegen den Investitionsstau bei den deutschen Krankenhäusern unternommen haben. Dabei wird gefordert, dass jährlich 6 Mrd. Euro Investitionsmittel durch die Länder bereitgestellt werden müssen, um ein angemessenes Investitionsniveau zu erhalten. Faktisch ist festzustellen dass die absoluten Fördermittel von 3,9 Mrd. € (1993) auf 2,72 Mrd. € (2013) gesunken sind. Setzt man die Höhe der Fördermittel in Relation zu den bereinigten Krankenhauskosten, so zeigt sich ebenfalls ein deutlicher Rückgang des Fördervolumens. Während der Anteil der Fördermittel an den Krankenhauskosten im bundesweiten Durchschnitt im Jahr 1993 noch 9,0 Prozent betrug, lag er im Jahr 2013 lediglich bei 3,5 Prozent.. Ein im Jahre 2006 vom BMG in Auftrag gegebenes Gutachten hat für den Krankenhausbereich einen jährlichen Investitionsbedarf von 4,7 Mrd. € bis 5,7 Mrd. € errechnet. Dieses Investitionsvolumen ergibt sich aus der Übertragung der Verhältnisse anderer Dienstleistungsbereiche sowie aus den Projektionen der Fördermittelvolumina der Vergangenheit (Rürup Gutachten 2008). Es entspricht einem Anteil von 8,1 % (4,7 Mrd €) bis 9,8 % (5,7 Mrd. €) an den Krankenhauskosten. Rürup hat daraus einen Mittelwert von 5 Mrd. € als jährliche Zielgröße gebildet. Lt. Gutachten entsprachen 5 Mrd. € einem Investitionsanteil von 8,6 % an den Krankenhauskosten. Dieser Wert kann als Anhaltspunkt für eine bedarfsgerechte Investitionsquote dienen. Die DKG hat für die deutschen Krankenhäuser einen jährlichen Investitionsbedarf von rund 6 Mrd. € angemeldet, der bezogen auf die bereinigten Krankenhauskosten des Jahres 2012 einem Anteil von 7,9 % entspricht. Das geforderte Volumen kann auf der Grundlage der vom DRG-Institut kalkulierten mittleren Investitionskosten je DRG-Fall (286,06 Euro) in seiner Größenordnung nachvollzogen werden. - 17 - - 17 22. Wie wirkt sich die Reform finanziell aus? Insgesamt führen die Maßnahmen des Gesetzes im Vergleich zu 2015 für alle Kostenträger zu Mehrausgaben in Höhe von rd. 0,6 Mrd. Euro im Jahr 2016, rd. 1,0 Mrd. Euro im Jahr 2017, rd. 1,4 Mrd. Euro im Jahr 2018, rd.1,5 Mrd. Euro im Jahr 2019 und rd. 1,7 Mrd. Euro im Jahr 2020. Den Mehrausgaben stehen erhebliche Einsparpotenziale in voraussichtlich dreistelliger Millionenhöhe gegenüber, die durch Struktureffekte wie z.B. die neuen Maßnahmen zur Stärkung der Qualitätsorientierung, die zielgenauere Ausgestaltung der Mengensteuerung oder den Strukturfonds entstehen und nicht genau quantifiziert werden können. Von den Gesamtausgaben entfallen ca. 90 Prozent der Leistungen und Vergütungen auf die gesetzliche Krankenversicherung und 10 Prozent auf andere Kostenträger. Diese 10 Prozent verteilen sich zu rd. drei Viertel auf die private Krankenversicherung und zu rd. einem Viertel auf die Haushalte von Bund, Ländern und Gemeinden (Beihilfe).
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