FRAGEBOGEN Bitte füllen Sie den Fragebogen vollständig und richtig aus. Dieser Fragebogen ist Bestandteil des späteren Dienstleistungsvertrages. 1. ZU BETREUENDE PERSON: Name, Vorname __________________________________________ Straße ___________________________________________ PLZ, Ort ___________________________________________ Alter ___________________________________________ Größe und Gewicht ___________________________________________ Pflegestufe keine 1 2 3 Härtefall Wurde der Pflegedienst beauftragt? ja nein nein Soll der ambulante Pflegedienst weiterhin kommen? ja (Wir raten dazu, in akuten Fällen den Pflegedienst weiterhin in Anspruch zu nehmen) Leben weitere Personen im Haushalt z.B. Ehemann/ Ehefrau, Angehörige? ja ______________________________________ nein Muss eine dieser Personen ebenfalls betreut werden? ja nein Falls ja: Name, Vorname ___________________________________________ Alter ________ Pflegestufe keine 1 2 3 Welche Aufgaben hätte die Betreuungskraft dieser Person gegenüber? _____________________________________________________________ Seite 1 von 4 2. GESUNDHEITLICHER ZUSTAND DER ZU BETREUENDEN PERSON: Welche Hilfsmittel benötigt die zu betreuende Person: Rollator Hebesitz Hörgerät Rollstuhl Patientenlift Badewannenlift Hebegurt Andere Hilfsmittel: Um welche Krankheitsbilder handelt es sich bei der zu betreuenden Person? z.B. Demenz, Alzheimer, Diabetes, MS-Patient, Inkontinenz, geistig Behindert, bettlägerig etc.: Wie ist die Mobilität der zu betreuenden Person: bettlägerig rollstuhlfähig uneingeschränkte Mobilität rollatorfähig leicht gehbehindert Ist Überwachung in der Nacht notwendig? ja Wenn ja, welcher Art und wie häufig? nein Wie ist die Kommunikationsfähigkeit der zu betreuenden Person? vollständig erhalten eingeschränkt, z.B. durch Sehschwäche Schwerhörigkeit Andere: _______________________________________________________________ Was ist die nächst größte Stadt in Ihrer Nähe /Bahnhof/? ______________________ 3. INFORMATIONEN ZUM HAUSHALT: Haus Wohnung Fläche zum Saubermachen ca. ________ m² Gartenfläche ca. ________ m² Leben im Haushalt Haustiere? Falls ja, welche? ________________________________ Seite 2 von 4 4. AUFGABEN: Kochen Einkaufen gehen Saubermachen Wäsche waschen Bügeln Fenster putzen Haustiere versorgen Darreichung von Mahlzeiten Pflegeunterstützende Tätigkeiten wie Hilfe bei der Körperpflege Wechseln des Inkontinenzmaterials bei Inkontinenz Begleitung zum Arzt Spaziergänge etc. Sonstiges: 5. ANFORDERUNGEN AN DIE BETREUERIN: Deutschkenntnisse: Grundkenntnisse mittlere Deutschkenntnisse Setzen Sie bei der Betreuerin den Führerschein voraus? Alter: 25-30 30-40 40-50 50-60 Geschlecht der Betreuungskraft: weiblich Rauchen: ja nein gute Deutschkenntnisse ja egal männlich unwichtig Für welchen Zeitraum wünschen Sie eine Betreuerin? Für 1 Monat Für 2 Monate Für 3 Monate Für 4 Monate dauerhaft Urlaubsvertretung Wann wäre der Einsatzbeginn? ___________________ Können Sie der Betreuerin ein separates Zimmer anbieten? ja nein nein Freizeit (ja nach Absprache): 2-3 Stunden pro Tag (Voraussetzung) 1 freier Tag in der Woche (freiwillig) Seite 3 von 4 egal 6. INFORMATIONEN ZUM ANSPRECHPARTNER: Name, Vorname ______________________________________________ Straße ______________________________________________ PLZ, Ort ______________________________________________ Telefon privat ___________________ mobil ___________________ Email Fax _______________________________________________ _______________________________________________ Verwandtschaftsgrad ___________________________________ Wer ist der Auftraggeber? Die zu betreuende Person Ansprechpartner 7. SONSTIGE WÜNSCHE UND ANREGUNGEN: Was sind Ihre finanziellen Vorstellungen (ab 1500,- EUR)? _____________ EUR monatlich brutto Ihre Angaben und Informationen werden von uns vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergeleitet. Auf welchem Wege möchten Sie unser unverbindliches Angebot bekommen? per Telefon per Post per E-Mail Vielen Dank! Ihre Seniorenhilfe Neumann 24h SENIORENBETREUUNG Karlsplatz 30 47798 Krefeld Tel.: 02151- 36 32 903 Fax: 02151- 36 32 908 [email protected] www.24hseniorenbetreuung.de Seite 4 von 4 per Fax