FRAGEBOGEN Seite 1/10 1. Angaben zum Auftraggeber (Kontaktperson) Name Vorname Verwandtschaftsgrad mit der zu betreuenden Person Straße PLZ / Ort Telefon Fax E-Mail 2. Angaben zur zu betreuenden Person (Leistungsempfänger) Name Vorname Geburtsdatum Größe Gewicht Straße PLZ / Ort Telefon 3. Angaben zur Pflegebedürftigkeit Pflegegrad: kein Pflegegrad 1 2 3 4 5 beantragt 1 2 3 4 5 Welche Krankheitsbilder sind bekannt (z. B. Schlaganfall, Parkinson, etc.)? altersbedingte Gehschwäche Asthma beginnende Demenz Diabetes Schlaganfall Dekubitus Demenz Diabetes insulinpflichtig Herzrhythmusstörung Osteoporose Alzheimer Allergien Herzinsuffizienz Rheuma Parkinson chronische Durchfälle Hypertonie Stoma (Anus praeter) Depression Tumor Herzinfarkt Inkontinenz multiple Sklerose sonstige: FRAGEBOGEN Seite 2/10 Grundsätzliche Fragen Ist die zu betreuende Person bettlägerig? ja nein Muss die zu betreuende Person gelagert werden? ja nein Wird die zu betreuende Person im Bett gewaschen? ja nein Braucht die zu betreuende Person Hilfe beim Transfer vom Bett in den ja nein Hilft die zu betreuende Person beim Transfer aktiv mit? ja nein Leidet die zu betreuende Person an Schlafstörungen? ja nein Leidet die zu betreuende Person an ansteckenden Krankheiten? ja nein ja nein Muss eine weitere im Haushalt lebende Person betreut werden? ja nein Ist die zu betreuende Person ein Raucher? ja nein Ist bereits ein ambulanter Pflegedienst beauftragt? ja nein Soll der ambulante Pflegedienst weiterhin kommen? ja nein Falls„ja“, welche? Leiden andere Im Haushalt Lebenden Personen an ansteckenden Krankheiten? Falls„ja“, welche? Voraussichtlicher Beginn des Einsatzes: Voraussichtliche Dauer des Einsatzes: mit wem wohnt die zu betreuende Person? Falls„nein“, wie viele Personen leben im Haushalt? Wie oft täglich? Für welche Tätigkeiten? FRAGEBOGEN Seite 3/10 Pflegeanamnese nach AEDL 3.1 Kommunikation / Orientierung Kommunikation uneingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt uneingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt Hören Sehen Sprechen Orientierung Zeitlich Örtlich Persönlich Bemerkungen: Hilfsmittel Brille Hörgerät Sonstige 3.2 Sich bewegen uneingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt Gehen Stehen Bemerkungen: Hilfsmittel Stock Nachtstuhl Rollator Rollstuhl Pflegebett Dekubitusmatratze Badewannenlift Sonstige 3.3 Hygiene uneingeschränkt Duschen / Baden Hautpflege Mundpflege / Zahnprotese Haarpflege Intimpflege Handpflege Fußpflege Rasieren teilweise eingeschränkt eingeschränkt FRAGEBOGEN Seite 4/10 3.4 Essen und Trinken uneingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt Essen Trinken Kauen und Schlucken PEG Sonde ja nein Ernährungszustand Kostform / Diät Trinkmenge Normal Normal Normal Kachektisch Vollwert Wenig Adipös Vegetarisch Viel Exsikkiert Sonderkost Diabeteskost Bemerkungen: 3.5 Ausscheiden Urininkontinenz ja gelegentlich nein Stuhlinkontinenz ja gelegentlich nein Blasenkatheter ja nein Suprapubischer Katheter ja nein Urinflasche ja nein Windeln ja nein Vorlagen ja nein Hilfsmittel 3.6 Sich kleiden uneingeschränkt Ankleiden Auskleiden teilweise eingeschränkt eingeschränkt FRAGEBOGEN Seite 5/10 3.7 Ruhen und Schlafen uneingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt Einschlafen Durchschlafen Medikation: Bemerkungen (wie oft steht die zu betreuende Person jede Nacht auf und warum?) 3.8 Sich beschäftigen Wird bei der zu betreuenden Person eine Therapie durchgeführt? Ergotherapie Musiktherapie Beschäftigungstherapie Logopädie Krankengymnastik Hobbies und Interessen der zu betreuenden Person: Welche Wesenszüge beschreiben die zu betreuende Person? (offen, bestimmend, fordernd, zurückhaltend, lieb etc.): FRAGEBOGEN Seite 6/10 4. Angaben zur Betreuungskraft Alter: 20-35 J. 35-50 J älter als 50 J. irrelevant Frau Mann irrelevant Sonstige Wünsche (optional, keine Garantie) ja Kann dem Personal ein separates Zimmer zur Verfügung gestellt werden? nein Wenn nicht, kann die Leistung nicht erbracht werden. 5. Angaben zur Tätigkeit der Betreuungskraft kochen spazieren gehen Freizeitgestaltung bügeln gemeinsame Ausflüge Pflege der Zimmerpflanzen Arztbesuche Wäsche waschen Auto fahren einkaufen gehen Reinigung des Arbeitsplatzes Haustiere versorgen Wenn ja, welche? Beschreibung der Unterkunft Die zu betreuende Person lebt: Großstadt - zentral Großstadt - abgelegen Kleinstadt Dorf in einem Haus in einer Wohnung mit Garten eigenes Bad Bett Tisch Schrank Radio TV Internetzugang Computer ca. 20 Min. ca. 30 Min. Anzahl der Zimmer Zimmerausstattung der Betreuungskraft: Einkaufsmöglichkeiten (zu Fuß): ca. 10 Min. von der Familie erledigt FRAGEBOGEN Seite 7/10 Folgende Angebote stehen Ihnen zur Verfügung: PROMEDICA24 - Gold Betreuungsumfang, angefangen von alltäglichen Anforderungen bis zur komplexen Haushalthilfe mit guten Kenntnissen der deutschen Sprache. Standard Betreuung • Tägliche Unterstützung • Begleitung bei Freizeitaktivitäten und gesellschaftlichen Ereignissen. • Hilfestellung bei größeren Aktivitäten- Treffen von Freunden und Familie • Begleitung zu Arztterminen • Alltägliche Aufgaben im Haushalt: Hilfe beim Kochen, sauber halten der häufig genutzten Räume, Einkaufen • Grundlegende Betreuung: - Hilfe bei der grundlegenden Betreuung und Hygiene, - Hilfe beim Toilettengang, zu Bett gehen, - Hilfe bei Inkontinenz, - Hilfe bei der Ernährung inkl. Diät für Diabetiker; • Unterstützung der Kunden bei Erkrankungen im Anfangsstadium bei Krankheiten wie: Anfangsstadium der Krankheiten: Demenz, Alzheimer, Parkinson, rheumatoide Arthritis, Inkontinenz, Krebserkrankungen. Unterstützung nach dem Schlaganfall, bei Seh- und Hörbehinderung und/oder kleinen Problemen mit der Mobilität. Unterstützung der Kunden, die an Alterskrankheiten im Endstadium leiden: Fortgeschrittene Betreuung Betreuungskraft • Bettlägerige Menschen, die eine regelmäßige Änderung der Körperposition benötigen, • Probleme mit Mobilität, eine manuelle Hilfe oder Anheben ist erforderlich, • Fortgestrittenes Stadium der Demenzerkrankung, • Katheter, • PEG-Sonde, • Stoma, • Schlafstörungen (Hilfe wird mehr als 2 Mal pro Nacht benötigt), • Palliative Betreuung (Endstadium der Lebensbetreuung) • Personal mit Erfahrung in der Altenbetreuung • Umfangreiches Trainingsprogramm inkl. adaptive Ausbildung, Demenzkrankheiten, Transfertechniken. Zertifiziert durch die Promedica24 Akademie. • Geleitet und beaufsichtigt von ihrem eigenen Personal Care Manager. Sprache • Gute Kenntnisse der deutschen Sprache • Ungezwungene Kommunikation im Alltag” FRAGEBOGEN Seite 8/10 PROMEDICA24 - Silber Betreuungsumfang, angefangen von alltäglichen Anforderungen bis zur komplexen Haushalthilfe für Kunden, die freie Kommunikation auf Deutsch mit dem Betreuungspersonal erwarten. Standard Betreuung • Tägliche Unterstützung • Begleitung bei Freizeitaktivitäten und gesellschaftlichen Ereignissen. • Hilfestellung bei größeren Aktivitäten- Treffen von Freunden und Familie • Begleitung zu Arztterminen • Alltägliche Aufgaben im Haushalt: Hilfe beim Kochen, sauber halten der häufig genutzten Räume, Einkaufen • Grundlegende Betreuung: - Hilfe bei der grundlegenden Betreuung und Hygiene, - Hilfe beim Toilettengang, zu Bett gehen, - Hilfe bei Inkontinenz, - Hilfe bei der Ernährung inkl. Diät für Diabetiker; • Unterstützung der Kunden bei Erkrankungen im Anfangsstadium bei Krankheiten wie: Anfangsstadium der Krankheiten: Demenz, Alzheimer, Parkinson, rheumatoide Arthritis, Inkontinenz, Krebserkrankungen. Unterstützung nach dem Schlaganfall, bei Seh- und Hörbehinderung und/oder kleinen Problemen mit der Mobilität. Unterstützung der Kunden, die an Alterskrankheiten im Endstadium leiden: Fortgeschrittene Betreuung Betreuungskraft • Bettlägerige Menschen, die eine regelmäßige Änderung der Körperposition benötigen, • Probleme mit Mobilität, eine manuelle Hilfe oder Anheben ist erforderlich, • Fortgestrittenes Stadium der Demenzerkrankung, • Katheter, • PEG-Sonde, • Stoma, • Schlafstörungen (Hilfe wird mehr als 2 Mal pro Nacht benötigt), • Palliative Betreuung (Endstadium der Lebensbetreuung) • Personal mit Erfahrung in der Altenbetreuung • Umfangreiches Trainingsprogramm inkl. adaptive Ausbildung, Demenzkrankheiten, Transfertechniken. Zertifiziert durch die Promedica24 Akademie. • Geleitet und beaufsichtigt von ihrem eigenen Personal Care Manager. Sprache • Mittlere Kenntnisse der deutschen Sprache • Kommunikation mit Sätzen in Alltagssituationen“ FRAGEBOGEN Seite 9/10 PROMEDICA24 - Bronze Betreuungsumfang: von alltäglichen Anforderungen bis zur komplexen Haushalthilfe für Kunden, die die Grundkenntnisse der deutschen Sprache vom Betreuungspersonal erwarten. Standard Betreuung • Tägliche Unterstützung • Begleitung bei Freizeitaktivitäten und gesellschaftlichen Ereignissen. • Hilfestellung bei größeren Aktivitäten- Treffen von Freunden und Familie • Begleitung zu Arztterminen • Alltägliche Aufgaben im Haushalt: Hilfe beim Kochen, sauber halten der häufig genutzten Räume, Einkaufen • Grundlegende Betreuung: - Hilfe bei der grundlegenden Betreuung und Hygiene, - Hilfe beim Toilettengang, zu Bett gehen, - Hilfe bei Inkontinenz, - Hilfe bei der Ernährung inkl. Diät für Diabetiker; • Unterstützung der Kunden bei Erkrankungen im Anfangsstadium bei Krankheiten wie: Anfangsstadium der Krankheiten: Demenz, Alzheimer, Parkinson, rheumatoide Arthritis, Inkontinenz, Krebserkrankungen. Unterstützung nach dem Schlaganfall, bei Seh- und Hörbehinderung und/oder kleinen Problemen mit der Mobilität. Unterstützung der Kunden, die an Alterskrankheiten im Endstadium leiden: Fortgeschrittene Betreuung Betreuungskraft • Bettlägerige Menschen, die eine regelmäßige Änderung der Körperposition benötigen, • Probleme mit Mobilität, eine manuelle Hilfe oder Anheben ist erforderlich, • Fortgestrittenes Stadium der Demenzerkrankung, • Katheter, • PEG-Sonde, • Stoma, • Schlafstörungen (Hilfe wird mehr als 2 Mal pro Nacht benötigt), • Palliative Betreuung (Endstadium der Lebensbetreuung) • Personal mit Erfahrung in der Altenbetreuung • Umfangreiches Trainingsprogramm inkl. adaptive Ausbildung, Demenzkrankheiten, Transfertechniken. Zertifiziert durch die Promedica24 Akademie. • Geleitet und beaufsichtigt von ihrem eigenen Personal Care Manager. Sprache • Grundkenntnisse der deutschen Sprache • Kommunikation mit einfachen Worten und/oder Sätzen“ FRAGEBOGEN Seite 10/10 Wie sind Sie auf PROMEDICA 24 aufmerksam geworden? Seniorenbüro Arzt Krankenhaus Familie / Bekannte Internet Sonstiges Wie möchten Sie Ihre Rückantwort erhalten? E-Mail Telefon Fax Post Haben Sie noch Fragen oder Anregungen? Ihre Angaben und Informationen werden von uns vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergeleitet. Bitte senden Sie dieses Formular per Fax, E-Mail oder Post an die u.g. Adresse. Durch Unterzeichnung dieses Formulars erkläre ich mich damit einverstanden, dass meine persönlichen Daten gespeichert und maschinell verarbeitet werden. Weiterhin versichere ich, dass die persönlichen Daten korrekt und vollständig sind. Ich erkläre mich damit einverstanden, zur Bearbeitung der Interessentenan- frage durch PROMEDICA24 Gruppe kontaktiert zu werden. Ich habe jederzeit das Recht, der Übermittlung und Speicherung der Daten zu widersprechen. Der Widerspruch ist an die PROMEDICA24 Gruppe, Al. Jerozolimskie 94, 00-807 Warschau zu richten. Anwesend bei der Erstellung der Anamnese Kunde Angehörige / Bezugsperson Ort, Datum Unterschrift des Kunden / des Bevollmächtigten Unterschrift der PROMEDICA24 Pflegekraft (z.B. Pflegedienst)
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