Fragebogen/Kontaktbogen Pflegestufe

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E-Mai: [email protected]
Czesława Stępień, Rojków 4, 98-161 Zapolice
Fragebogen/Kontaktbogen
Angaben der zu betreuenden Person
Angaben zum Auftraggeber/Bezugsperson
Anrede: ………………………………………………
Anrede: ……………………………………………………..
Name: ………………………………………………..
Name: ……………………………………………………….
Vorname: …………………………………………..
Vorname: ………………………………………………….
Geburtsdatum: …………………………………..
Geburtsdatum: ………………………………………….
Familienstand: ……………………………………
Straße, Nr.: ………………………………………………..
Konfession: …………………………………………
PLZ: ……………………………………………………………
Straße, Nr.: …………………………………………
Ort: ……………………………………………………………
PLZ: …………………………………………………….
Tel.: ……………………………………………………………
Ort: …………………………………………………….
Mobil: ………………………………………………………..
Tel.: …………………………………………………….
E-Mail Adresse: …………………………………………
Mobil: …………………………………………………
Körpergewicht: …………………………………..
Körpergröße: ………………………………………
Pflegestufe
⃝ Keine
⃝ Beantragt, Welche?
⃝ 0⁺
⃝1
⃝ 1⁺
⃝2
⃝ 2⁺
⃝3
⃝ Vorhanden, Welche?
⃝ 0⁺
⃝1
⃝ 1⁺
⃝2
⃝ 2⁺
⃝3
⃝ nein
⃝ ja
Wird die zu betreuende Person von einem Pflegedienst besucht?
Wenn ja, welche Leistungen erbringt der ambulante Pflegedienst täglich?
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Aktuelle ärztl. Diagnosen
⃝ Hypertonie
⃝ Rheuma
⃝ kognitive Einschränkung
⃝ Herzinsuffizienz
⃝ Arthrose
⃝ Demenz
⃝ Herzinfarkt
⃝ Osteoporose
⃝ Alzheimer
⃝ Apoplex
⃝ Multiple Sklerose
⃝ Inkontinenz
⃝ Allergie
⃝ Parkinson
⃝ Diabetes Mellitus
Ist die zu betreuende Person Träger von:
⃝ Sonde
⃝ Katheter
⃝ Stoma
⃝ Pflegebett
⃝ Deku – Matratze
⃝ Rollstuhl
⃝ Rollator
⃝ Gehstock
⃝ Toilettenstuhl
⃝ Badewannenlift
⃝ Beinprothesen
⃝ Inkontinenzmaterial
⃝ Stehlifter
⃝ Hörgerät
⃝ andere
Tägliche Hilfsmittel
Ermittlung des Pflegebedarfs
Hilfe besteht bei:
Legende: A = selbständig/unter Anleitung, U = mit Unterstützung, TÜ = teilweise Übernahme
VÜ = vollständige Übernahme – der pflegerischen Tätigkeiten.
⃝ Körperpflege
⃝ Mobilität
⃝ Waschen/Duschen/Baden
⃝A
⃝U
⃝ TÜ
⃝ VÜ
⃝ Teilkörperwäsche
⃝A
⃝U
⃝ TÜ
⃝ VÜ
⃝ Mund-/Zahnhygiene
⃝A
⃝U
⃝ TÜ
⃝ VÜ
⃝ Rasieren/Kämmen
⃝A
⃝U
⃝ TÜ
⃝ VÜ
⃝ Intimpflege
⃝A
⃝U
⃝ TÜ
⃝ VÜ
⃝ Sitzen/Aufstehen
⃝A
⃝U
⃝ TÜ
⃝ VÜ
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⃝ Ernährung
⃝ Stehen/Gehen
⃝A
⃝U
⃝ TÜ
⃝ VÜ
⃝ Treppen steigen
⃝A
⃝U
⃝ TÜ
⃝ VÜ
⃝ Liegen/Lagewechsel
⃝A
⃝U
⃝ TÜ
⃝ VÜ
⃝ An-/Auskleiden
⃝A
⃝U
⃝ TÜ
⃝ VÜ
⃝ Verlassen der Wohnung
⃝A
⃝U
⃝ TÜ
⃝ VÜ
⃝ Zubereitung der Mahlzeiten
⃝A
⃝U
⃝ TÜ
⃝ VÜ
⃝ Richten der Mahlzeiten
⃝A
⃝U
⃝ TÜ
⃝ VÜ
⃝ Einnahme der Mahlzeiten
⃝A
⃝U
⃝ TÜ
⃝ VÜ
Besondere Kostform/Vorlieben (z.B. Diätkost, vegetarisch, Landestypisch, haschiert,…)
⃝ nein
⃝ ja, welche? .……………………………………………………………………………………………………………………
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⃝ Hauswirtschaftl. Versorgung
⃝ Einkaufen
⃝ Kochen
⃝ Spülen
⃝ Wäschepflege
⃝ Wohnung reinigen
⃝ Haustiere
Mitversorgung für weitere im Haushalt lebende Personen?
⃝ Ehepartner
⃝ nein
⃝ ja
⃝ Familienmitglieder
⃝ nein
⃝ ja
⃝ Anzahl Personen
⃝ andere Personen
⃝ nein
⃝ ja
⃝ Anzahl Personen
Tagesablauf
Wie gestaltet sich der Tagesablauf; mit welchen Gewohnheiten / Rituale?
Bitte schildern Sie in kurzen Sätzen, evtl. mit Uhrzeit.
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Morgens:
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……………………………………………………………………………………………………………………..
Vormittags:
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……………………………………………………………………………………………………………………..
Mittags:
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……………………………………………………………………………………………………………………..
Nachmittags:
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……………………………………………………………………………………………………………………..
Abends:
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Schlafqualität: Einschlaf-/Durchschlafprobleme?
Nachts:
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Hobbys und Neigungen der zu betreuenden Person.
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Kriterien zur Personalauswahl
Welche Voraussetzungen soll das Personal mitbringen
Geschlecht:
⃝ Frau
Alter:
⃝ egal
⃝ Mann
⃝ 20 - 35 Jahre
⃝ egal
⃝ von
bis
⃝ 35 - 50 Jahre
Jahre
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Sprachkenntnisse
In Deutsch:
⃝ keine/kaum ( Verständigung mit Wörterbuch möglich)
⃝ Grundkenntnisse ( Sprachverständnis vorhanden/Sprechen mäßig)
⃝ Kommunikativ ( Gespräche können geführt werden)
Rauchen:
⃝ ja
⃝ kann im Freien rauchen
Führerschein erforderlich:
⃝ nein
⃝ egal
⃝ nein
⃝ ja
Wohnsituation/Unterkunft der Betreuungskraft
⃝ eigenes Zimmer
⃝ eigenes Bad
⃝ Badmitbenutzung
⃝ eigene Toilette
⃝ Toilettenmitbenutz.
⃝ Bett
⃝ Schrank
⃝ Tisch
⃝ Internetzugang
⃝ eigener Fernseher
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Ort, Datum
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Unterschrift Antragsteller
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Unterschrift Leistungserbringer/Stempel
Hinweis: Die von Ihnen angegebenen Daten werden nicht ohne Ihrer Einwilligung weitergegeben.
Soweit es zur Durchführung der Leistungserbringung erforderlich ist, im Falle von Anschlussfragen,
dürfen personenbezogene Daten des Leistungsempfänger intern gespeichert werden, oder an Dritte
(nur zur Ermittlung des geeigneten Pflege-/Betreuungspersonal) übermittelt werden.
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