Erhebungsbogen

Erhebungsbogen
Zu betreuende Person:
Nachname: …………………….
Vorname: ………………………
Telefon: ……………………
Straße: …………………………
Postleitzahl: ……………………
Ort: …………………………
Geburtsdatum: ………………...
Größe: ………………………….
Gewicht: ……………………
Ansprechpartner (falls abweichend):
Nachname:……………………..
Vorname: ……………………….
Telefon: …………………….
Straße: ………………………….
Postleitzahl: …………………….
Mobil: ……………………….
Ort: ……………………………...
Email: ……………………................................................................
Angaben zur körperlichen Verfassung:
□ ja
1. Liegt eine Demenz bei der zu betreuenden Person vor?
□ nein
Wenn ja, in welcher Art und Weise?
…………………………………………………………………………………………………………………….……
……………………………………………………………………………………………………………….
Pflegestufe ohne Demenz
Pflegestufe mit Demenz
□0
□0
□1
□2
□3
□1
□2
□3
2. Liegen bei der zu betreuenden Personen motorische Beeinträchtigungen vor?
□ Beeinträchtigung der unteren Extremitäten
Beschreibung:………………………………………………………………………….................................
□ Beeinträchtigung der oberen Extremitäten
Beschreibung:………………………………………………………………………………………………….
□ Sonstige
Beschreibung:………………………………………………………………………………………………….
3. Liegen bei der zu betreuenden Person andere Gesundheitsprobleme vor?
□ Schlaganfall
□ Herzinfarkt
□ Parkinson
□ Inkontinenz
□ MS
□ Sonstige ……………………………………………………………………………………………………….
4. Liegen bei der zu betreuenden Person einer oder mehrere Dekubiti vor?
□ Ja □ Nein
Wenn ja, genaue Beschreibung: ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
BSSBetreuung Betreuungsservice Späth Inhaber: Philipp Späth [email protected] Johann-Sebastian-BachStr.33, 92637 Weiden Tel.: 0961/63468570 Mobil: 0151/54191406
5. Liegen bei der zu betreuenden Person Allergien oder Unverträglichkeiten vor?
□ Nahrungsmittel
□ Medikamente
□ Ja
□ Nein
□ Sonstige ……………………………………………………
Angaben zur Mobilität:
□ Bettlägrig □ Rollstuhl
□ Rollator
□ Gehstock □ vollkommen mobil
□ Sonstige Anmerkung: ………………………………………………………………………………………...
Angaben zu Charakter und Interessen(Vorlieben, Abneigungen, Hobbys):
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………...
Unterstützung und Hilfe:
1. Erhält die zu betreuende Person Unterstützung durch einen Pflegedienst?
□ Ja □ Nein
Wenn ja, wie oft kommt dieser zu Besuch? …. Tage …… mal pro Tag
Wenn ja, was wird dabei durchgeführt? ………………………………………………..............................
……………………………………………………………………………………………………………………
2. Erhält die Betreuungskraft Hilfe von Angehörigen oder sonstigen Personen?
□ Ja □ Nein
Wenn ja, in welchem Umfang (Spazieren gehen, Arztbesuch, Wochenende…)
……………………………………………………………………………………………………………………...
Gegebenheiten vor Ort:
1. Welche Wohngegebenheiten liegen vor?
□ Haus
□ Wohnung
2. Welche Ausstattung weist das Zimmer der Betreuungskraftvor?
□ Bett □ Schrank □ Tisch □ TV □ Internet/Telefon □ Bad
□ Sonstige: ………………………..
Anforderungen an die Betreuungskraft:
1. Gibt es eine bevorzugte Altersgruppe der Betreuungskraft?
□ ja ……………. □ Nein
2. Würde auch eine männliche Betreuungskraft in Frage kommen? □ ja
□ Nein
3. Sollte die Betreuungskraft Raucher oder Nichtraucher sein? □ Raucher □ Nichtraucher □ egal
4. Sollte die Betreuungskraft einen Führerschein besitzen?
□ ja
□ Nein
5. Welche Deutschkenntnisse sollte die Betreuungskraft haben?
□ Grundkenntnisse
□ Mittlere Kenntnisse
□ Gute bis sehr gute Kenntnisse
6. Welche Anforderungen an die Betreuungskraft haben sie insbesondere?
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
BSSBetreuung Betreuungsservice Späth Inhaber: Philipp Späth [email protected] Johann-Sebastian-BachStr.33, 92637 Weiden Tel.: 0961/63468570 Mobil: 0151/54191406

Download Report