1 FRAGEBOGEN ZUR VERMITTLUNG VON PFLEGEUNTERSTÜTZUNGSLEISTUNGEN 3B15 DATUM : 5B17 Wir bitten Sie diesen Fragebogen so detailliert und leserlich wie möglich auszufüllen. Wenn Sie bei der Beantwortung Hilfe brauchen, rufen Sie uns an + 49 4743 27 600 08 oder + 49 171 44 10 609 9B12 Angaben zur pflegebedürftigen Person Name: 10B2 Vorname: 1B23 12B4 Geburtsdatum: Anschrift mit PLZ: 12B4 13B25 Fax: Tel/Handy: 14B26 Email: 16B28 15B27 Angaben zu Ansprechpersonen / Angehörigen 1.Name: 17B29 Vorname: 18B30 19B3 Anschrift mit PLZ: 20B13 Handy: Telefonnummer: 21B3 Email: 2B134 2.Name: 23B15 Vorname: 24B136 25B137 Anschrift mit PLZ: 26B138 Handy: Telefonnummer: 27B139 Angehörige: 30B142 Email: 28B140 leben im gemeinsamen Haushalt 29B14 kommen zu Besuch (wie oft) Gesundheitsmerkmale : 31B4 Alzheimer Stoma (Darmausgang oder Urinausleitung) Dekubitus (Druckgeschwür) Schlaflosigkeit Geistig behindert Tumor allergische Krankheiten Probleme mit der Speiseröhre eine spezielle Diät Bluthochdruck (Hypertonie) rheumatische Krankheiten Diabetes MS-Patient Diabetes Insulinpflichtig Gehirnschlag Lähmung Parkinson Kreislaufkrankheiten Schlaganfall Depression Osteoporose Asthma Arthrose Herzinfarkt 32B14 3B145 34B16 35B147 36B148 37B149 38B150 39B15 40B152 49B16 41B53 42B15 43B15 4B156 45B17 46B158 46B158 47B159 48B160 Demenz Diesen Fragebogen können Sie uns entweder zurück faxen (+ 49 4743 27 600 11) oder per email an [email protected] zuschicken 2 Inkontinenz 50B162 Falls ja: Wechseln der Windeln 51B63 Dauerkatheter Stuhlinkontinenz Gehbehindert 52B164 Falls ja: mit Gehstock 53B16 Leichte Demenz 54B16 mit Gehhilfe im Rollstuhl Mittelgradige Demenz Schwere Demenz 54B16 Falls ja: DESORIENTIERUNG: zur Zeit 5B167 Kommunikationsfähigkeit: vollständig erhalten eingeschränkt bezüglich: Rollator zur Person zum Ort 56B18 57B169 58B170 Pflegestufen: Keine Wenn, ja welche: Beantragt: 1. 1. Sehen 2. 2. Hören Sprechen Verstehen 3. 3. sonstige Krankheiten, bitte erläutern: 59B17 WEITERE INFORMATIONEN : 6B18 Gewicht der zu pflegenden Person : 60B172 61B73 Größe der zu pflegenden Person : Nachtarbeit: Ist regelmäßig nächtliche Versorgung erforderlich? Wenn ja, wie ist der Versorgungsbedarf? ca. Ja Nein mal, Dauer je ca. Min. Bestehen besondere Anforderungen an die nächtliche Versorgung? Falls ja bitte erläutern: Diesen Fragebogen können Sie uns entweder zurück faxen (+ 49 4743 27 600 11) oder per email an [email protected] zuschicken 3 Vorhandene Hilfsmittel: Rollstuhl Rollator Hebegurt Hebesitz Badewannenlift Treppenlift Toilettensitz Pflegebett Sonstige: 62B174 Angaben zum Haushalt Flächen zum Sauber halten Haus Wohnung Stadt - ca. Einwohner / nächste größere Stadt: 63B175 64B17 km entfernt, erreichbar mit Bus/Zug Dorf - die nächste größere Stadt 65B17 Haustiere - wenn ja, welche 6B178 Internet Flat ja nein Telefon Ausland Flat ja nein Arbeit im Haushalt: 67B19 Grundreinigung bei Eintreffen notwendig (muss extra berechnet werden) 68B10 Kochen (wie viel Pers.) 69B18 und wer Bügeln Saubermachen Haustierversorgung Waschen Leichte Gartenarbeit Einkaufen andere (bitte auflisten): 70B182 71B83 72B184 … 73B185 Anfallende Pflichten der Betreuerin (außer typischer Haushaltstätigkeiten) 74B186 Tägliche Hilfe beim : 75B18 Waschen Ankleiden Nahrungsaufnahme Leichte pflegerische Tätigkeiten : 76B18 … 7B189 Aktivierende Betreuung ( z.B. Gesellschaftsspiele, Unterhaltung) Begleitung zur Kulturveranstaltungen ( Kino, Konzerte, Familienfeste, 78B190 79B1 andere Terminvereinbarungen mit den Ärzten; Begleitung bei Arztbesuchen 80B192 Sportliche Aktivitäten ( regelmäßige Gymnastik-Übungen, Andere Leistungen (bitte genau ausführen) : 81B93 Spaziergänge, andere 82B194 … 83B195 Erwartungen an die polnische Betreuerin (mit Verständigungsmöglichkeit) 84B196 Einsatzbeginn: Vorausgesehene Einsatzdauer: 85B197 Beiderseitige Kündigungsfrist: 14 Tage 86B19 Alter: egal 22 - 30 30 - 40 Geschlecht: egal weiblich männlich Kräftige Person: egal ja, weil schwergewichtiger Patient 87B19 89B201 8B20 40 - 50 50 - 60 Diesen Fragebogen können Sie uns entweder zurück faxen (+ 49 4743 27 600 11) oder per email an [email protected] zuschicken 4 Sprachkenntnisse: gering* einfach* Führerschein mit Fahrpraxis: ja, wichtig egal Referenzen, Zeugnisse: ja, wichtig gern gesehen Nichtraucherin: ja, wichtig egal Tierlieb: ja, wichtig egal 90B2 91B203 92B04 93B205 mittlere sehr gute* gute* egal Freizeit der Betreuerin (je nach Möglichkeit und Absprache): 94B206 X ein voller freier Tag monatlich (es muss ein Wochentag zwischen Montag und Freitag sein) 95B207 Stundenweise tägliche Freizeit (Minimum 2-3 St./Tag sind Voraussetzung) 96B208 ein volles freies Wochenende pro Monat 97B20 Urlaub nach Absprache bei Langzeitbetreuung 98B210 Einsatz anderer Pflegedienste 9B21 Es wird derzeit kein Pflegedienst in Anspruch genommen. 10B2 Werden außer der polnischen Betreuerin noch andere Pflegepersonen im Haushalt der pflegebedürftigen Person tätig? nein ja, und zwar 0B12 2B14 1B3 Es finden bereits Leistungen eines ambulanten Pflegedienstes statt Bitte geben Sie hier Anschrift und Leistungen an: 10B23 … 102B4 Wir raten dazu, derzeitig eingesetzte hiesige Pflegedienste, soweit sie von Pflegeversicherungen entlohnt werden, auch weiterhin in Anspruch zu nehmen! 103B25 LEISTUNGEN DES LEISTUNGSNEHMERS ( BEI STETS FREIER KOST UND LOGIS FÜR BETREUERIN ) 7B19 Finanzielle Vorstellungen Brutto ab 56 € pro Tag 104B26 ja nein + Übernahme der Fahrkosten ( einmalig bei der Anreise der Pflegekraft - 140 Euro) 105B27 ja nein Zusätzliche Informationen 8B120 Wie sind Sie auf PROVITA-24 aufmerksam geworden? 106B28 Internet : unsere Homepage 107B29 Suchmaschine (Google etc.) Empfehlung durch : 108B2 Für evtl. Rückfragen stehen wir Ihnen unter folgender Telefonnummer zur Verfügung: 04743 27 600 08 B Ich versichere, dass die zuvor gemachten Angaben vollständig und richtig sind. Unrichtige oder unvollständige Angaben führen unter Umständen zu Mehrkosten oder Vertragskündigung. Dieser Fragebogen ist Bestandteil des späteren Dienstleistungsvertrages. Datum und Ort 10B2 Unterschrift 1B23 Info Sprachkenntnisse: es werden einfache Worte und einfache Sätze verstanden, es wird mit einzelnen Wörtern gesprochen * gering* einfach- einfache Sätze und Zusammenhänge werden verstanden, es wird mit einzelnen Wörtern oder kurzen Sätzen gesprochen * mittlere *gutegute Kentnnise der deutschen Sprache, kommunikative Verständigung in routinemäßigen Situationen *sehr gute- gute bis sehr gute Deutschkenntnisse, alltägliche Situationen werden sicher bewältigt Diesen Fragebogen können Sie uns entweder zurück faxen (+ 49 4743 27 600 11) oder per email an [email protected] zuschicken
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