24h Pflegeservice Daheim Seniorenbetreuung rund um die Uhr zur

24h Pflegeservice Daheim
Seniorenbetreuung rund um die Uhr
zur Ermittlung der Vertragsdaten
(Ihre Auswahl bitte ankreuzen)
Name und Anschrift:
der zu betreuenden Person:
der Kontaktperson: ________________________________________ ________________________________________
Name / Vorname
Name / Vorname
________________________________________ ________________________________________
Strasse / Nr.
Strasse / Nr.
________________________________________ ________________________________________
PLZ /Ort
PLZ / Ort
________________________________________ ________________________________________
Telefon / Fax
Telefon / Fax
________________________________________ ________________________________________
Mobil
Mobil
________________________________________ ________________________________________
E-Mail Adresse
E-Mail Adresse
1) Die zu betreuende Person ist:
5 Mann
5 Frau
5 Kind
Die zu betreuende Person lebt
5 allein
5 mit Angehörigen
Größe:_________ Gewicht:_________ Geburtsdatum____________________
5 mit Partner
Geburtsdatum des Partners ___________________
2) Krankenversichert bei: ___________________________________________________________
Versicherungsnummer: ___________________________________________________________
3) Hausarzt: _________________________________ Tel. Nr.:______________________________
4) Pflegestufe:
5 Keine
5 Pflegestufe 1
5 Pflegestufe 2
5 Pflegestufe 3
Härtefall: ______________________________________________________________________________
5) Kommt regelmäßig ein ambulanter Pflegedienst?
5 Ja
5 Nein
Wenn ja, welche Aufgaben übernimmt der Pflegedienst und wie oft?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
6) Wohnverhältnisse der zu betreuenden Person:
5
in einem Haus qm: __________________
5
in einer Wohnung qm: ________________
Anzahl Zimmer: ______________________
Anzahl Zimmer: ______________________
Im Haushalt wohnen insgesamt __________ Personen, ist ein Haustier vorhanden? __________________
7) Frühere Hobbys der zu betreuenden Person: _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
8) Die zu betreuende Person:
5 bewegt sich selbständig
5 ist körperlich behindert
5 bewegt sich mit Gehhilfe
5 liegt nur im Bett
5 leidet an: (Bitte mit genauer Bezeichnung der Erkrankung)
_____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ 9) Vorhandene Hilfsmittel:
5 Pflegebett
5Rollstuhl
5Rollator
5Toilettenstuhl
5Badewannenlieft
Sonstiges: ____________________________________________________________________________
10) Wie kann der Zustand der zu betreuenden Person beschrieben werden?
geistig: __________________________________________________________________________
körperlich: ________________________________________________________________________
11) Hat die zu betreuende Person Altersdemenz?
5 Nein
5 Ja in welchem Maße?___________________________________________
12) Ist die zu betreuende Person inkontinent? 5 Ja
5 Nein
Falls ja, in welchem Maße: ______________________________________________________
13) Allergien:
5 Ja, welche? __________________________________________________________
5 Nein
14) Gewünschte Pflege und Betreuungsaufgaben:
Die Pflege und Betreuung der zu betreuenden Person besteht aus:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
15) Außer den Betreuungsleistungen umfasst der Aufgabenbereich der Betreuungskraft das:
5 Einkaufen
5 Kochen
5 Putzen
5 Waschen
5 Bügeln
5 leichte Gartenarbeit
5 Haustierpflege: _______________________________________________________________
5 Sonstiges: ___________________________________________________________________
16) Betreuungszeit:
5 Rund um die Uhr
5 Stundenweise_______________________________________________________________
5 Nachts , was muss gemacht werden und wann? ___________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
17) Voraussichtliche Dauer des Einsatzes:
5 vier Wochen
5 bis drei Monate
5 länger als drei Monate
5 Individueller Zeitrahmen:____________________________________________________
18) Gewünschter Beginn der Betreuung _____________________________________________
19) Die Betreuungskraft wird untergebracht in:_______Zimmer(n) Ausstattung _______________________
(mindestens 1 Bett und 1 Schrank)
Sonstiges: ____________________________________________________________________________
20) Darf die Betreuungskraft vom ihrem Telefonanschluss ihre Familie in Polen anrufen?
5 ja, kein Problem
5 nein
Kann ein Telefonflatrate eingerichtet sein?
5 ja, kein Problem
5 nein
21) Anforderungen an die Betreuungskraft:
Beruflicher Qualifikationen:
5 Fachpflegekraft
5 männlich
5 weiblich
5 Hilfskraft
5 Haushalthilfe
Sprachkenntnisse:
5 Grundkenntnisse der deutschen Sprache
(einfache Anweisungen sollten verstanden werden)
5 mittlere Kenntnisse der deutschen Sprache
(einfache Unterhaltung auf Deutsch möglich)
5 gute Deutschkenntnisse
(normale Unterhaltung auf Deutsch, fast keine Sprachbarrieren)
_____________________________________________________________________________________
Führerschein :
5 unwichtig
5 erforderlich
Raucher:
5 ja
5 nein
5 egal
Bitte beachten:
Der Betreuungskraft stehen bei einer 24-Stunden-Betreuung mindestens vierzehn freie Stunden in der
Woche zur Verfügung. Welche Tage das sein sollten bzw. ob man die Stunden auf die Woche verteilt,
können Sie individuell mit der Betreuungskraft aushandeln.
Unterkunft und Verpflegung für die Betreuungskraft, werden von der Familie bzw. der zu betreuenden
Person für die Dauer des Betreuungseinsatzes kostenlos zur Verfügung gestellt.
Die Fahrtkostenpauschale bis zu einer Höhe von 180 Euro je Einsatz ist zu erstatten.
Die Kontaktperson erklärt, dass sie bei einer eventuellen Auftragserteilung bevollmächtigt ist, für die zu
betreuende Person einen Auftrag, gemäß unseren Auftragsbestimmungen, zu erteilen.
Dieser Fragebogen bildet die Grundlage für die Erstellung eines unverbindlichen, kostenlosen
Angebots, sowie für die Auswahl der für ihren Fall richtigen Betreuungskraft.
Sie gehen mit dieser Unterschrift KEIN Vertragsverhältnis ein.
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(Ort, Datum)
__________________________________
(Ihre Unterschrift)
Senden Sie den Fragebogen für die Angebotserstellung bitte an:
24h Pflegeservice Daheim
Hinterstöppel 25a
57319 Bad Berleburg
Telefon: 02751-9209716
Fax:
02751-9209717
E-Mail: [email protected]
www.pflegeservice–daheim.de
D A T E N S C H U T Z:
Der Gesetzgeber verpflichtet uns in § 4 Abs. 1 TDDSG, Sie vor der endgültigen Datenübermittlung an uns
über Art, Umfang und Zweck der Erhebung, Verarbeitung und Nutzung der personenbezogenen Daten zu
unterrichten. Personenbezogene Daten sind Informationen, die genutzt werden können, um Ihre Identität zu
erfahren. Darunter fallen Informationen wie Ihr richtiger Name, Adresse, Postanschrift und Telefonnummer.
Sämtliche Anforderungen des Bundesdatenschutzgesetzes werden von uns eingehalten. Ihre
personenbezogenen Daten werden nicht ohne Ihre Zustimmung an Dritte weitergegeben. Ihre Einwilligung
(sofern diese erteilt wurde) in die Speicherung und zweckgerichtete Verarbeitung Ihrer Daten können Sie
jederzeit durch eine kurze E-Mail an uns widerrufen.
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(Ort, Datum)
(Ihre Unterschrift)

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