102285q2010xxxx:112528q20070101 26.01.10 09:59 Seite 2 Ärztliches Zeugnis mit Untersuchung, Laboruntersuchungen und Elektrokardiographischer Untersuchung Versicherungsnummer LB102285 Daten des Betreuers Daten des Abschlussvermittlers Untersuchte Person männlich weiblich Titel, Vorname, Name Die untersuchte Person ist mir persönlich bekannt. Die Identifikation erfolgte durch einen gültigen Personalausweis/Reisepass. Geburtsdatum Hausarzt Behandlung, erfolgte als Hausarzt Facharzt bisher nicht – dann bitte Hausarzt angeben Behandlungsbeginn Name und Anschrift des Hausarztes Dauerdiagnosen Von Ihnen gestellte Dauerdiagnosen? Wenn ja, bitte auch den Zeitpunkt angeben. nein ja, und zwar Weitere Krankheiten Weitere Krankheiten des Versicherten, die Sie nicht behandelt haben? nein ja, und zwar Behandlungsdaten Nennen Sie bitte die Behandlungsdaten und -diagnosen der letzten 5 Jahre. (Sofern der Platz nicht ausreicht, fügen Sie bitte ein Beiblatt oder Ausdruck bei) Folgen Haben Krankheiten Folgen hinterlassen? Befunde Bitte Befunde: Röntgen, Sonographie, EKG, Labor usw. mit Datum angeben oder nein ja, und zwar zur Einsicht anbei in Kopie anbei Welche Blutdruckwerte wurden gemessen? systolisch Datum Medikamente systolisch Datum Nimmt der Versicherte Medikamente? nein ja, und zwar regelmäßig zeitweilig oder saisonal Krankenhausaufenthalte Zeitpunkt / Zeitraum Diagnose Arzt / anderer Heilbehandler / Klinik (Name und Anschrift) Kuraufenthalte Weitere Ärzte Operation Ist eine Operation vorgesehen? Wenn ja, bitte auch den Zeitpunkt angeben. nein ja, und zwar Missbrauch Bestand/besteht ein Missbrauch von Alkohol, Nikotin, Medikamenten, Betäubungsmitteln? nein ja, und zwar 102285q2010xxxx:112528q20070101 26.01.10 09:59 Seite 3 Seite 2/5 LB102285 Bemerkungen Bitte Facharzt- und Krankenhausberichte beifügen. Die Rückgabe erfolgt schnellstens. nicht beigefügt beigefügt Angaben der versicherten Person vor dem Arzt Sie haben uns als Versicherer bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung die Ihnen bekannten Gefahrumstände, die für unseren Entschluss, den Vertrag mit Ihnen und dem vereinbarten Inhalt zu schließen, erheblich sind und nach denen wir schriftlich oder in Textform gefragt haben, wahrheitsgemäß und vollständig anzuzeigen. Dies gilt nicht nur, wenn Sie den Antrag selbst ausfüllen, sondern auch dann, wenn ein Dritter in Ihrem Namen den Fragebogen ausfüllt. Verletzen Sie diese Anzeigepflicht, so können wir vom Vertrag zurücktreten. Unser Rücktrittsrecht ist ausgeschlossen, wenn Sie die Anzeigepflicht weder vorsätzlich noch grob fahrlässig verletzt haben. In diesem Fall haben wir das Recht, den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat zu kündigen. Unser Rücktrittsrecht wegen grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht und unser Kündigungsrecht sind ausgeschlossen, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. Die anderen Bedingungen werden auf unser Verlangen rückwirkend – bei einer von Ihnen nicht zu vertretenden Pflichtverletzung ab der laufenden Versicherungsperiode – Vertragsbestandteil. Vorvertragliche Anzeigepflicht Angaben vor dem Arzt Bei Gentests bitte ausfüllen Nehmen Sie Medikamente ein? Wenn ja, welche und weshalb? nein ja, und zwar Rauchen Sie? Wenn ja, was und wie viel? nein ja, und zwar Trinken Sie Alkohol? Wenn ja, was und wie viel? nein ja, und zwar Bestanden/bestehen aktuell gesundheitliche Beschwerden? nein ja, und zwar Bitte beachten: Nur bei Lebensversicherungen mit einer Leistung von mehr als 300.000 EUR oder einer Berufsunfähigkeits-, Erwerbsunfähigkeits- oder Pflegerentenversicherung mit einer Jahresrente von mehr als 30.000 EUR beantworten. Erfolgten genetische Beratungen oder Testuntersuchungen? Wenn ja, bitte Datum, Name und Anschrift des Arztes oder Instituts angeben. Erklärung und Unterschrift der untersuchten Person nein ja, und zwar Alle vorstehenden Fragen wurden wahrheitsgemäß und vollständig beantwortet. Für die Richtigkeit übernehme ich als Versicherungsnehmer bzw. Mitversicherter die alleinige Verantwortung, auch wenn ein Dritter diesen Fragebogen für mich ausgefüllt hat. Unterschrift der untersuchten Person Ort und Datum der Untersuchung Untersuchungsbefund Allgemeine Angaben Augen Allgemeine Angaben (Größe, Gewicht und Bauchumfang) 1. Augen 1.1 Brillenträger 1.2 Myopie 1.3 reine Lesebrille / Alterssichtigkeit 1.4 Sonstige Anomalie oder Sehfehler der Augen Haut und Schleimhäute, Kopf und Hals 2. Haut und Schleimhäute, Kopf und Hals 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 Hautbefunde (Ekzeme, Naevi und andere); welche? Lymphknotenschwellungen Besondere Befunde der Augen Besondere Befunde der Ohren Besondere Befunde der Nase Struma (ggf. Halsumfang) auffälliger Zahnstatus Besonderheiten der Mundhöhle Weitere Befunde? Wenn ja, welche? Größe in cm Gewicht in kg nein ja Dioptrienzahl links rechts nein ja Ziffer Ergänzende Angaben Bauchumfang in cm (in Nabelhöhe) 102285q2010xxxx:112528q20070101 26.01.10 10:00 Seite 4 Seite 3/5 LB102285 Atmungsorgane 3. Atmungsorgane 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 Herz und Kreislauf 4. nein ja Ziffer Besonderheiten Thoraxform Klopfschall hypersonor Atemverschieblichkeit In/- Exspiration Auskultation: AG Auskultation: Nebengeräusche Weitere Befunde? Wenn ja, welche? sonor normal normal gedämpft vermindert annormal Herz und Kreislauf 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 nein ja Frequenz Rhythmus regelmäßig Herztöne unauffällig/rein Herzgeräusche Weitere Befunde? Wenn ja, welche? Ergänzende Angaben Ergänzende Angaben Ziffer 4.1 unregelmäßig auffällig 4.6 Blutdruck/Puls im Sitzen 4.7 Ggf. Nachmessung nach 10 Minunten 4.6 (1. Messung) 4.7 (2. Messung nach 10 Min.) zu systolisch Abdomen 5. Abdomen 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 Bewegungsapparat 6. • Funktionen 7. • Bewegungsausmaße 8. Haltung/Wirbelsäulenachse unauffällig Skoliose Kyphose Lordose Schulterasymmetrie Beinlängendifferenz Beinachsenfehler (Varus- Valgusstellung) Verluste von Gliedmaßen? Wenn ja, welche? Vorhandene Narben Muskelasymmetrien/Muskelatrophien Beschwielung seitengleich und unauffällig Ergänzende Angaben nein ja Ziffer Ergänzende Angaben nein ja Ziffer Ergänzende Angaben auffällig auffällig Bewegungsapparat 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 nein ja Ziffer systolisch auffällig auffällig Bewegungsapparat (nein = unauffällig/ nicht vorhanden) 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.8 6.9 6.10 6.11 • Inspektion Inspektion Bauchdecken unauffällig Palpation Leber/Milz unauffällig Lebervergrößerung Brüche Nabel/Leisten/Sonstige Weitere Befunde? Wenn ja, welche? zu diastolisch Schürzengriff Nackengriff In die Hocke gehen/Aufrichten Zehengang Fersengang Bewegungsausmaße Wirbelsäule – HWS normal Rotation 60 / 0 / Seitneigung 40 / 0 60 / 40 Extension/Flexion 40 / 0 / 40 – HWS-Befund – LWS-Befund Schober Weitere Befunde? Wenn ja, welche? cm nein FBA cm ja Schulter Abduktion/Adduktion Rückwärts/Vorwärts – normal 180 170 / / 0 / 40 – Befund, links – Befund, rechts Weitere Befunde? Wenn ja, welche? nein ja Oberarm, Unterarm, Ellenbogen, Handgelenk, Finger Auffällige Befunde? Wenn ja, welche? – Befund, links – Befund, rechts nein ja 0 / 40 Innen-/Außenrotation (Oberarm abgewinkelt) 70 / 0 / 70 angewinkelt 90 / 0 / 40 102285q2010xxxx:112528q20070101 26.01.10 10:00 Seite 5 Seite 4/5 LB102285 Hüftgelenke – normal • Bewegungsausmaße (Fortsetzung) Beugung 140 / 0 / Abduktion/Adduktion 45 / 0 / 30 0 Innen-/Außenrotation 30 / 0 / 50 – Befund, links – Befund, rechts Weitere Befunde? Wenn ja, welche? Kniegelenke – normal nein ja Beugung/ Streckung 150 / 0 / 10 Vordere/hintere Schublade oder Lachmann-Test Seitliche Stablität Steinmann I – Zeichen oder Apley-Test Umfangsdifferenzen – Befund, links – Befund, rechts Weitere Befunde? Wenn ja, welche? nein ja Unterschenkel, Sprunggelenk, Fuß – Fußdeformitäten? Wenn ja, welche? nein links rechts – Befund, links – Befund, rechts Kreislauf Beine 9. Kreislauf Beine Fußpuls A. tibialis post Fußpuls A. dorsalis post Anmerkungen zu den Fußpulsen – Befund, links – Befund, rechts nein 9.1 9.2 9.3 9.4 Neurologie Ziffer Ergänzende Angaben BSR TSR Ziffer Ergänzende Angaben ja Ödeme Krampfadern Hinweise auf abgelaufeneThrombosen Weitere Befunde? Wenn ja, welche? 10. Neurologie Reflexe RPR BHR PSR ASR – rechts unauffällig – links unauffällig – Seitenvergleich unauffällig nein 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 10.6 10.7 Harn- und Geschlechtsorgane ja Besonderheiten der Hirnnerven Lähmungen/Atrophien Pathologische Reflexe Sensibilitätsstörungen Diadochokinese auffällig Finger-Naseversuch auffällig Weitere neurologische Befunde 11. Befund der Harn- und Geschlechtsorgane Urinstix Anmerkungen Sedimentbefund pH Leukos Nitirit Protein Glukose Keton Urobilinogen Bilirubin Erythrozyten 102285q2010xxxx:112528q20070101 26.01.10 10:01 Seite 6 Seite 5/5 LB102285 Blutuntersuchungen – bitte immer durchführen. Blutsenkungsgeschwindigkeit Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) Blutuntersuchungen Bitte führen Sie folgende Blutuntersuchungen durch und reichen Sie uns die Laborausdrucke mit ein: • Blutbild einschließlich Differentialblutbild • Serumwerte CRP, Blutzucker (nüchtern), Cholesterin, HDL-Cholesterin, Triglyzeride, Harnsäure, Kreatinin, GOT (ASAT), GPT (ALAT), Gamma GT, AP • Ferner einen HIV-Test. / mm n. W. vom Elektrokardiographische Untersuchung (EKG) Ruhe-EKG Bitte EKG-Streifen beifügen. Belastungs-EKG Rhythmus Frequenz Zeiten Kurvenverlauf im Sitzen Lagetyp Zeiten Beurteilung im Liegen Belastungsstufen (Fahrradergometrie) Bitte EKG-Streifen beifügen. Durchführung wie geplant Sollwert W/kg Endstufe Dauer je Stufe Abbruch, weil Beobachtung während der Belastung – Subjektive Beschwerden, wie – Pulsverhalten – Blutdruckverhalten – EKG-Veränderungen Medikamente, die eingenommen wurden: am abgesetzt wurden: am Beurteilung Kostenrechnung Für die Untersuchung, Laboruntersuchung sowie das Ruhe- und Belastungs-EKG vergütet die Gothaer 200 EUR (inklusive gesetzliche Umsatzsteuer). Bei fehlenden Einzelleistungen wird der Betrag entsprechend reduziert. Das Honorar ist zu überweisen an folgende Bankverbindung: Kontonummer Kontoinhaber Bankleitzahl Geldinstitut (Name und Ort) Falzmarke Abschlusserklärung, Datum, Stempel und Unterschrift des Arztes Die untersuchte Person wurde über die Ergebnisse der Untersuchung unterrichtet? Die Gothaer Lebensversicherung AG darf die Ergebnisse an die untersuchte Person weiterleiten? ja ja Telefonnummer für Rückfragen Ort und Datum der Untersuchung Bitte zurück an nein nein Antwort Gothaer Lebensversicherung AG Abt. LBL 31 37069 Göttingen Unterschrift des Arztes Stempel des Arztes
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