Untersuchungsantrag zytologischer Befund

AOK
LKK
BKK
IKK
AEV
VdAK
Name, Vorname des Versicherten
Knappschaft
geb. am
Ph. D. Dr. R. Steinbeck, Dr. U. Pauser und Kollegen
Kassen-Nr.
Versicherten-Nr.
Vertragsarzt-Nr.
Status
VK gültig bis
Datum
Überörtliche GMP Pathologie,
Zytologie, Molekularpathologie
24937 Flensburg, Stuhrsallee 29
Tel. 04 61/ 50552-10, Fax - 20
www.pathologie-sh.de
[email protected]
24106 Kiel, Am Tannenberg 85 a
Tel. 04 31 / 38901-13, Fax - 17
Klinischer Befund
Anamnese
unauffällig
Zytologischer Befund
auffällig
Letzte Regel
Ovulationshemmer / IUP
Sonst. Hormonbehdlg.
Chemo/Radiatio
Gyn. Operationen
Funktionsbeurteilung
endocervic. Z.
Ery
Döderlein
Candida
endometr. Z.
Leuko
bakt. Zytolyse
Kokkenflora
Metaplasie-Z.
Histio
Mischflora
Gardnerella
Koilozyten
degen. Autolyse
Trichomonaden
Beurteilung
®
ThinPrep Pap Test erwünscht
Kolposkopischer Befund
(Münchner Nomenklatur III)
unzureichendes Mat.
0
unauffällig
I
zweifelhaft
III
leichte / mäßige Dysplasie
III D
unauff. b. auff. Anamnese
II a
schwere Dysplasie / Cis / Ais IVa
eingeschränkt protektiver Wert II
Kontrolle nach:
Cis / Ais / Mikroinvasion
IVb
Invasives Carcinom
V
histolog. Abklärung
FORM 14/006
Bemerkungen:
Arztstempel
Datum und Unterschrift
Datum
Unterschrift

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