大阪市立大学看護短期大学部紀要第 6巻 ( 2 0 0 4. 3 ) 周手術期看護における Qua l i t yo fLi e( f QOL)の概念及び測定方法一食道がんで手術を受ける患者の場合 - 大阪市立大学看護短期大学部白田久美子 CONC E PTANDMEAS UREME NTOFQUAL I TYOFL I FEI NPERI OPERATI VENURS I NG : I NCAS EOFAPATI E NTWHOHASANOPERATI ONI NE S OPHAGEALCANCER Ku mi k o SHI RATA Os a kaCi t yUni ver s i t yCol l e geofNur si ng Ⅰ.はじめにに関する医学分野での研究で Gi l lら4)は概念的に明確にした研究は少ないことを指摘している｡ Qual i t yofLi f e( 以下 QOL とする) という用語は､ QOL に関心が高まっている背景は､特に高齢社会と一般的にコンセンサスが得られ認められた定義はないが､なり､延命より現在の生活の質向上が治癒の目標とな生命の質､人生の質､生活の質と 3つの側面を包含するり､医療の受け手である患者の視点にたった評価が重要概念または評価基準で呼称されている 1)｡そして各専門になってきたことであろう｡さらに QOL はあくまで健領域でよく用いられている用語である｡最近では患者立康状態に直接起因する要素に限定し､そして基本的な構脚型アウトカムの指標として取り入れられていることか成要素は身体機能､心の健康､社会生活機能､日常生活ら､周手術看護学領域における応用性について､先行研機能が含まれるとした Heal t h-Rel a t edQual i t yofLi f e 究を基に手術療法を受けた食道がん患者の QOL に焦点 ( HQOL)が用いられてきた 5) HQOLや QOL に関するをおいて検討した｡論文が増加しているにも関わらず､QOLの用語が唆味｡なままで取り扱った内容も多く､中山ら6)は､QOL と Ⅰ.1般的に用いられている Qu a H t yo fL i f e ( QOL )の概念いう用語がスローガンやキャッチフレ-ズとして扱われている傾向があることを指摘している｡最近では患者からの評価を取り入れた QOL研究､つまり患者立脚型アウトカム ( Pat i e ntba s edout c ome s ) QOLは1 960年代に当時の大統領が経済的な施策に用いてから社会経済の領域で使用されていた｡Qual i t yof の指標として QOLが用いられるようになった｡看護学 Wor ki n gLi f e( QWL) という関連した用語､労働生活領域で用いられている QOL は､患者からみた主観的なの質､単調な労働による勤労意欲､働きがいの喪失を回視点が重んじられ､特に慢性疾患患者における看護にお復し､人間疎外を克服しようという意味を含んでいるが､いては｢障害を持ちながらも意味ある人生を生きる｣｢よ QWL をめざし世界的な運動が展開され1 973年に QWL りよく生きる｣｢生き生きと充実して生きる｣という意委員会ができた経過がある 2) ｡それ以後 QOL は､社会･味で使われるようになり､QOLの指標は患者の生きが経済学､保健･医療･福祉領域で幅広く使用されているい､自尊感情､満足度などの心理社会的な指標が使われ医療の分野では1 970年代の後半頃から､寿命･生存率なているどの竜的評価に代わる概念として､つまり QOL とは人々人の機能の能力と､それらから生じる各個人の満足感がの送っている生活の向上についての評価基準ともいえる含まれる包括的概念として用いられ､特にターミナルケ｡さらに医療技術の意味で使われるようになってきた 3) ア7 ) ､慢性疾患と看護 8) 9)､がん看護進歩により臓器移植､人工授精､延命装置による生命のいられてきた｡しかし周手術期看護領域での QOL に関維持など生死に関わる倫理的な問題がみられるようになする研究は少ない｡｡｡ってきたなかで QOLが用いられてきたししかし QOL ノ -3- そして QOL は身体的･精神的特徴および各個 1 0日 1 ) の領域で用大阪市立大学看護短期大学部紀要第 6巻く 2004･ 3) Ⅱ.手術療法を受ける食道がん患者の出血量などの手術侵襲が影響する17)o食道がん手術後の QOLに関する研究の背景人工呼吸器からの離脱への工夫 18)､手術後急性呼吸不全に対し体外酸素化を中心とした呼吸管理を行い救命した報告 19) がある｡いずれにしても呼吸管理を行うことの必周手術期看護で QOL を考える時､診断名および手術要性が指摘されている｡療法を受けることから術式に影響されることは言うまで食道再建の再建経路には､①胸壁前② 胸骨後③胸腔内もない｡そこで手術療法を受ける食道がん患者の QOL に関する動向を｢日本医学中央雑誌｣でのインターネン ( 後縦隔)､再建臓器としては① 胃､②空腸､③ 結腸を用ト検索する｢医中誌 WEB｣で｢食道がん｣｢ QOLJ｢看いる方法がある20)｡食道切除術を行い､再建された食道護｣をキーワードとして文献検索を行った｡ヒット件数は形態も機能も変化する｡このことから術後回復期におは1 9 9 4- 1 9 9 8 年までは 0件であったが､ 1 9 9 9- 2 0 0 4 年 La r t ye ta l 2 1 )は､食道切除をいての問題について､Mc では 9件､そのなかで看護ケアの解説と事例紹介そして 59人の患者の QOL を評価した｡その結果胃食道受けた3 食事摂取に関する実態調査が主であった｡そこで食道が 4名､ダンピングの徴候5 3 逆流性食道炎をおこした患者6 んで手術療法を受ける患者のもつ身体的､心理社会的問名､および嘆下困難 2 7名がいたことを報告している｡ Br a ni c kiFJe ta 1 2 2) は､治療群と姑息的な治療群とで題を把握するため､一般的な特性について各文献を調べ食事摂取量､食べることからおこる症状の程度､仕事のた｡食道がんは､年間に毎年 1万人ほどの発症がみられ､状態､睡眠､苦痛､レジャー活動､働く能力､人生観､ 5 0- 7 0歳代に最も多く､男性に多い疾患である12)｡食幸福観などを調べ治療群に有意な差があったことを報告道がんの治療法には手術療法､手術療法に加えて手術前 l l a r dJm e ta 1 2 3 ) は､ 1 7名の治療した患者している｡ C｡後の補助療法､化学療法､放射線療法などがある｡食道 3名は体重増加､ 4名は変わを 3年間後に追跡調査し､ 1 がんの治療の難しさには､がんの増殖が速いこと､周囲 8回､ 1 2名は間食を行らず､ 1日当たりの食事回数は2. の気管､気管支､肺､大動脈などの重要な臓器を巻き込っていた｡不満なことは1 1 人が食事に関することであむように増殖すること､早期に胸､腹部､頚部など広範り､さらに膝下困難､下痢､咳に誘発した堰吐､食後の囲のリンパ節転移をおこしやすいことがあげられる13)0 発汗を訴えていた｡このような術後の身体的症状の問題､また肺､肝臓など血行性転移もみられ､進行すると胸また機能障害と QOL との関連をみる報告は多い｡また膜まで浸潤し､胸膜播種がみられるなど､食道の解剖学手術後の生存率を調査したもので 1 61 名の切除術をうけ的特殊性あるいは､食道がん自体の複雑な転移形式によ 1 0 年後の生存が4 4名であった報告 24)にみられるようにり､消化器がんのなかでも特に予後不良であるといわれ QOLの指標は生存率や治療方法の効果判定､手術後のている14)｡しかし上部消化管の診断技術の進歩に伴い､機能障害の発生状況との関連をみるために多く用いられがんの浸潤が粘膜下層までにとどまる表在食道がんの発ている｡見率が増加ル､比較的良好な予後が期待できるようにな当然 QOLが低下する報告内容が多い｡心理社会的問題は､術後の身体症状と関連する｡いずそして s t a g eI∼ Ⅲの食道がんに対するれの術式の場合も主に食べること､つまり摂取状況､摂根治的治療法は､手術療法を行うのが最も確実な治療法取量､食事摂取に伴う症状､食事に対する満足感などがであると言われている15)｡一般的に行われている手術療日常生活で問題となり､不安･憂欝になるなど心理社会法は､がん腫の切除と食道再建である｡がんの進行状況的な面で苦痛を伴うってきている｡｡また下痢､曝気･噂吐などの消化にもよるが､手術範囲が広く､頚部､縦隔､腹部の広範器症状により日常生活に支障が生じ､さらに嘩下障害やなリンパ節郭清を行うため手術侵襲も大きくなる噴声､手術後のボディイメージに対する問題などにより､｡合併症としては､肺合併症､縫合不全､循環障害が主心理面への影響も推測されるが心理面に焦点をおいた研究はすくない｡で後出血､気胸､膿胸､反回神経麻痔､肝炎､逆流性食道炎さらに嘩下､通過､消化の機能障害を伴う森 16 )は以上のような身体的･心理社会的問題が､手術療法を合併症のなかで2 0 . 8%が肺合併症､6. 9%縫合不全を起受け退院した後の患者の QOLにどの程度影響するのかこしたことを報告している( 〕疾患に雁患する対象も高齢が明らかになると､適切な時期に適切な看護介入を行い､の人が多いことなどから､手術後に病状が急変しやすく､ QOLの向上をめざした周手術期看護ができるのではな新たな身体的問題が起こる可能性は高い｡術後の呼吸器いかと考える｡｡合併症が起こりやすく､術後に人工呼吸器を使用するが､人工呼吸器からの離脱をさまたげる要因に､手術時間､ -4- 大阪市立大学看護短期大学部紀要第 6巻 ( 2 0 0 4. 3 ) Ⅳ.手術療法を受ける食道がん患者の Ⅴ.手術療法を受ける食道がん患者の QOLの定義 QOLの測定用具 1. 包括的尺度としての QOL QOL の定義は､各専門分野でそれぞれの定義で｡一般的な定義としては､用いられている (表 1) QOL の測定用具を先行研究で見る限り､さまざまな Dal ke y, N. C. eta1 2 5 )が､個人の安寧感､生活の満足･不満足､尺度が用いられているが､その中で保健医療の領域では､あるいは幸福感･不幸感が QOL であると述べているの QOL 測度のほとんどが健康状態と活動機能が重視され看護の領域で使われてきた QOL の定義 ppaer 31 ) は､個人がその日その日の生活におている｡ Shi は､And re w 良Wi t hey26)が､個人的に人生を評価するこける機能の程度､すなわちその日その日をどうすごして es on27)は個人が主観的に知覚し決定するもので､と､ 01 いるのかであると QOL を定義し､ QOL に含まれる概念 QOL はヘルスケアの方針や治療の意志決定するうえでとして 4つの構成要素をあげている｡に代表される｡重要な要因であることを述べている｡さらに Me e ber g28) 1)physi c ala nd oc c upat i onalf unc t i on (日常生活における作業能力) は､は､ QOL は人生における満足感であると述べている日常生活､運動能力､職業活動､家庭活動など人として黒田29)は､個人の意識的､心理的､主観的側面を重視し､各自の仕事を行える能力､ 2)so ci ali nt erac t i on ( 人間生活者の意識構造に主眼を置いて､生きがいや幸福感､関係を維持する能力) は､社会と関わり合う機能､友人 wel l Bei ng) 等を規定している諸要因の満足感､安寧 ( 関係､職場関係など人と一緒に暮らしていける能力､ 3) 質的内容を見ようとする視点として QOL をとらえてい Ps ychol ogi c als t at e( 精神心理状態 ) は不安､うつ状態｡る｡また Ca l ma n30) は納得､満足､幸福感､達成感､そ t i cs ens at i on ( 身体的快楽､不快度 ) は､など､ 4) Soma して特別な期間で個々に現れる経験の間にうまく対処で痛みや曝気など身体を感じる不快な感覚であるきることであると述べている TheFunct i onalLi vi ngI nde x 成要素を含んだ考え方で｢ f orCa nc er ｣を使周した｡以上をみても QOL の定義は､用いる人によってさまざまな内容が含まれているが､共通なものには､満足感､幸福感がある｡そして主観的な面が基本にあり､めざす目標としての側面が重視されている傾向がある｡この構｡｡また健康関連 QOL を測定する包括的尺度で､患者の視点に立脚した健康度およびこれに伴う日常･社会生活そこで機能の変化を､計量心理学的手法によって量的に測定す周手術期看護における患者の QOL を考えるとき､手術ることを目的として作成された尺度がある療法を受けた患者が､退院したあと各自がどれだけ満足 Physi calFunct i oni ng)､メンタルヘル本的に身体機能 ( 感や幸福感をもっことができるのかという点が大切では Ment alHeal t h)､日常役割機能 ( Rol eFunc t i oni ng) ス ( ないだろうか｡そして QOL とは退院後の生活に関する社会生活機能 ( Soci alFunct i oni ng) などによって構成幸福感･満足感の認知的主観的評価と考えるされ､様々な疾患をもつ人や一般に健康といわれている｡｡それは､基人々に共通する要素が含まれる｡この包括的尺度のなか表 1.Qu al i t yof= f e( QOL)の定義著者定義 36であるでよく用いられているのが健康関連尺度･SF- ｡対象の特徴この尺度はアメリカで行われた主要慢性疾患患者を対象として医療評価研究である Me di c alOut c omeSt udy Da l k e y ( 1 9 7 1 ) 個人の安寧感､生活の滴 UCLAの学生を対象と福感足 .不満足､あるいは幸 .不幸感であるo したo ( MOS) に伴って作成され､ ① 身体機能､② 日常役割機能 ( 身体 )､③ 日常役割機能 ( 精神)､ ④ 全体的健康観､成感そして特別な期間で QOLに関する文献を分析 Ca l ma n ( 1 9 8 7 ) 納得､満足､幸福感､達がん患者を対象とした希望や期待とできることる経験の間にうまくである個々に現れ対処したo ⑤ 社会生活機能､⑥ 体の痛み､⑦ 活力､⑧ 心の健康の項 01 e s o n ( 1 9 9 0 ) 個人が主観的に知覚し決主観的に知覚するQOL 定したものである文からについて著者分析したo 11名の論 2.疾患特異的尺度としての QOL 目が含まれている33)｡ o o 包括的な尺度では､疾患特有の症状に対する測定内 Me e b e r . g ( 1 9 9 3 ) 人生における満足感であ辞書からの定義､実際に容が少ないことから､疾患特異的尺度が用いられる｡疾患特異的尺度では､その疾患に特有な症状やその影響をより詳細に測定することを目的としている｡よく用いられているのが､がん患者に対する尺度である｡代表 opeanOr gani zat i onf orRes ear c hand 的な尺度では Eur - 5- 大阪市立大学看護短期大学部紀要第 6巻 ( 2 0 0 4. 3 ) Tr e at me n tCa n c e rQual i t yofLi f eQue s t i o n n a i r e( EORTC 液の逆流､むねやけ､下痢､などの症状により日常生活 i onalAs se s s mentofCancerThera py QLQ) と Funct に支障が生じるなどの身体的症状に関することである｡ ( FACT) がある34) EORTC QLQ は1 9 8 6年に開発されそして嘩下障害や失声に伴う手術後のボディイメージに r eque s t i onn ai r e 30 (C3 0) は､自己始めたもので､Co 対する問題､非生理的な経路で食道を再建､吻合部狭窄記入式 QOL 調査票であり､ 5つの機能スケール ( 身体などにより誤嘆や通過障害等が生じ､経口摂取がスムー面､役割面､認知面､心理面､社会面) と症状スケールズに進まず､食事に対する不安やストレスなどのように ( 疲労､痔痛､曝気･堰吐など)､健康一般･総合スケー心理的な面に関することがある｡また村田ら39) は､食道ルからなっており､信頼性､妥当性が確認されている｡がん術後患者の生活障害について分析し､労作時の息苦我が国における進行肺癌患者と乳がん術後患者においてしさによる移動の困難､呼吸不全や肺癌に対する不安な C3 0の信頼性と妥当性が確認されている35) FACT はアどに関する問題があること､さらに生活障害は経時的にメリカの Ce l l aら36)により1 9 93年開発されたものであり､変化することを指摘しているが､このような身体的機能 FACTGe n e ra l( FACTG) は身体面 7項目､社会･家の問題そして社会的な面などが QOL には影響すると推族面 7項目､心理面 6項目､機能面 7項目､計2 7項目 (日測される本版には社会･家族面に 2項目追加) からなっている ppe nbe r ge ta 1 4 0 ),および sp e c t oreta 1 4 1 )の論文研究 Kni ｡｡｡｡さらに具体的な関連性を考えるために､先行より QOL の原因､帰結､関連性について概念分析を行 QOL測定用具はいろいろな用具が用いられている｡うなかで図 1に示すような QOL モデルを考えた｡ QOL が抽象的な概念であると何を測定するのか混乱する｡しかしあら● ゆる目的に適した､測定用具が存在することはありえない｡だから研究者は測定用具の選定では､測定の目的､対象とする集団を設定し､医療専門職の援助を評価する指標とするのか､個人の QOL情報としての補助資料とするのかなどの位置づけをして捉えることが必要ではないかと考える｡面 QOLの測定は､重要視している研究領域の測定の目的､対象とする集団を考慮し､ 1つの測定用具でなく併用した用い方をすることも必要であり､研究領域においては測定用具の開発が求められてくる｡周手術期看護において､QOL測定はケアの質を査定するために利用できる｡結果測定のひとつとして使用する場合､測定用具 a z e byJM, eta1 37 ) は､手術後の開発が必要であろうo Bl 峠下困難なケースがあることからその評価を含む QOL スケールの必要性を述べている｡このことから､食道がん患者の QOL研究には､影響する因子の測定用具として､食道がん術後の症状尺度､食行動を含めた QOL尺度の開発が必要ではないかと考える｡ Ⅵ.手術療法を受けた食道がん患者の QOLモデル試案手術療法を受けた食道がん患者の QOL に影響する要時間軸因を文献からみると､食道がん患者の手術後健康事象として､食事に関する問題が多く見られた｡例えば手術後 0分前後､は食事回数が 1日 5- 6回となり食事時間 1回3 食行動の変化として食事内容､晴好に変化があり､満腹感､空腹感が自覚できない､飲酒･外食ができない38)｡また消化器症状として狭窄感による摂食時のつまり､胃 -6- 図 1 手術療法を受ける食道がん患者の退院後 QO L概念モデル試案大阪市立大学看護短期大学部紀要 Ⅶ.おわりに第 6巻 ( 2004. 3) 1 999. 1 6) 森昌造 :食道癌の外科的治療一成績向上の道程 -､ QOL に影響する要因は､退院後の生活に関する満足感､幸福感の認知的主観的評価に何らかの影響を与える要因とすると､ QOL を冗進､低下する場合もあるが 1 7) 東浩司他 ‥食道癌術後早期における呼吸器合併症の社会的機能､心理面､身体的症状､身体的機能､デモグラフィック要因があげられる｡日本外科学会雑誌､第 98巻, 第 8号, p700-705, 1 997 2000. 発生要因 ,日本集中治療学会医学会 , 各項目内容については､ QOL モデルを基に､検証していくことが必要である ngl ebr eat hCO2 a mI ys i sによる 1 8) 小竹良文他者 :si 食道癌術後の呼吸機能評価｡集中治療学会医学会総会 2002 引用文献 1 9) 松岡博史他著 :食道癌手術後の急性呼吸不全に対し体外酸素化を中心とした呼吸管理を行い救命できた 1)看護学大辞典 ( 大四版) メジカルフレンド杜 , 1 997 1例,集中治療学会医学会総会 2002 2) 長谷川啓之編 ‥最新英和経済ビジネス用語辞典春 20) 杉山圭蔵 ,磨伊正義 :食道再建の利点と欠点, 南山秋社,東京, p1 220,1 997. 堂 p468479,1 998. 3) 中島義明他編 ‥心理学辞典有斐閣, 東京 , p201 , 2003. oft heesophagus: l i ngt erm f unct i onandqual i t yof 4)Gi l lT,etal:A c ri t i c ala pprai s aloft hequal i t yof -l i f emea s ur ement sJAMA 272:61 9_ 261 994 5)Qual i t yofl i f e研究会 21 )McLart y, A. ∫etal : Es ophagealres ect i onf orcanc er l i f e, AnnThora cSur g63 (6)1 56872.1 997 M,etal:Qual i t yofl i f e 22)Bra ni ckiFJ,Law SY,Fok, 苗代隆監訳 :評価と応用, 41 ,1 993. 丸善プラネット p81 i npat i ent swi t hcanc eroft hee s opha gusandgas t ri c g car di a:acas ef orpal l i at i ver es ect i on,ArchSur QOL 研究｣の動向 6) 中山健夫他 :わが国における｢ Mar; 1 33 (3):31 6221998 一文献的レビュー､第 2回日本行動医学会抄録集, p2021,1 995 23)Col l ar dJM,Ot t eJB,ReynaertM,etal:Qual i t yof l i f et hreeyearsormoreaf t eresophagect omyf or 7) smeenk,F etal:TransmuralCareofTermi nal f ect sont heQual i t yofl i f eof CancerPat i ent s,Ef di rectCaregi vers,Nursi ngResearch.47 (3), p1 291 35, 1 998. canc er .∫Thora cCar di ovas cSurgÅug;1 04 (2): 39ト 4 1 992 24)BabaM,Ai kouT,Nat sugoeS,etal:Apprai sal oft enyearsurvi valf ol l owi ngesophagect omyf or anat oryModelof 8) st ui f bergen,A etal:AnExpl car ci nomaoft hee s opha guswi t he mpha si sonqual i t y Heal t hPromot i onandQuari t yofl i f ei nChroni c ofl i f e.Worl dJSur g Mar Apr;21 (3),282-5, si ngResear ch 49 (3) Di s abl i ngCondi t i ons,Nur 1 997 p1 221 29,2000. 25)Dal key,N &Rourke,D :TheDelphiprocedure i t yofl i f ei nCor onar yArt er y 9)Lukkari nen,H :Qual andrat i ng qual i t yofl i f ef act ors.I n Qual i t yof Di sease, Nursi ngResearch.47 (6), p337343, .Envi ronment alProt ect i onAgency, Li f eConcept 1 998. 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Be c kma n( Ends ), 81 081 5,1 998 36)Cel l aDF,etal:TheFunct i onalAss es s mentof Thequal i t yofl i f ec a nc erpat i e nt sNe wY Ca nce rThe r apys c a l e;De vel opme ntandval i dat i on RK :Ra ve nPr e s spL1 8,1 987. 0579, oft hege ner almea s ure.∫Cl i nOnc olll,57 31 )Sc hi ppe r,H.a ndLe vi t t ,M :Meas uri ngQual i t yof Li f e:Ri s ka ndBe nef it s .Ca nc erTr e a t me ntRe por t s , 69 ( 1 0).111 5 11 2 3,1 985 1 993. l l i amsMH,BrookesST,etal 37 ) Bl azebyJM,Wi :Qual i t yofl i f emeas urementi npat i ent swi t h 32)Revi ckiD. A :Heal t hrel at edqual i t yofl i f ei n oe s opha ge alca l l C e r .GutOc t;3 7(4):505 -8 1 995. t he e va l ua t i onofmedi c alt he r a pyf orc hr oni ci l l ne s s. 38) 永峰卓哉 ,柿川房子他 :食道癌患者の退院後の食生 TheJo ur nalofFa mi l yPr a c t i c e29 (4), 377 380, 3回学術活に関する研究, 日本がん看護学会誌,第 1 1 9 89. 集会講演集 Vol . 1 31 999. 33) 福原俊一, 鈴鴨よしみ :臨床のための QOL評価ハ 48,2002. ンドブック,医学書院 ,p34- 39) 贋田優子,足立和代他 :食道癌術後の栄養管理につ . いて ,第49回日本栄養改善学会学術総会, 2001 3 4)Aa r on s onNk, e tal:TheEur opeanOr ga ni z at i onf or 40) 村田千代､沖田恵子他 :食道がん患者の生活障害に Re s ear c ha ndTr eat mentofCanc erQLQC30;A 対する支援システム検討一事例を通して一岩手県立 qual i t yof l i f ei ns t r umentofusei ni nt er nat i onal 37 44,2002. 大学看護学紀要 4, c l i ni c alt ri al si nonc ol ogy∫Nat lCa nc erl n s t85: 3 65 37 6,1 993. 41 ) Kni ppenberg･out･Ti l anus･etal:Qual i t y of Li f ei npat i ent swi t hr e s e c t e doe s o pha gr al c anc er , 35) KobayashiK,etal:A cross_ val i dat i on｡ft he Eur opea nOr ga ni z at i onf orRe s ear c ha ndTr ea t ment p1 391 45,1 992 42)spec t orN 良Hi c ks:Qual i t yofLi f eandSympt oms ofCancer QLQ-0 0( EORTC QLQ-C30) f or Af t erSurgeryf orGast roes ophagealCancer,A Japanesewi t hl ungcancer,Et l rJ Cancer3 4: Pi l otSt udy,p1 20 1 25,2002 -8-