Ihr PDF-Anzeigeprogramm ist möglicherweise nicht kompatibel für ausfüllbare PDF-Formulare. http://www.form-solutions.net/red.php?red=4302 Form-Solutions Absender/in Verdienstbescheinigung zum Antrag auf Wohngeld Stadt Emmendingen Fachbereich 1 Wohngeldbehörde Landvogtei 10 79312 Emmendingen Hinweis Die Verpflichtung der Arbeitgeberin/des Arbeitgebers, die folgenden Fragen zu beantworten, ergibt sich aus § 23 Abs. 2 des Wohngeldgesetzes. § Wohngeldnummer 1. Antragsteller/in Vervielfältigung, Nachahmung und Veröffentlichung und elektronische Speicherung nur mit Genehmigung! Familienname Vorname Straße Ort Hausnummer PLZ 79312 Emmendingen Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) Geburtsort Beruf 2. Arbeitgeber/in Firma Ansprechpartner/in Ort Straße Hausnummer PLZ Telefon (Angabe freiwillig) Fax (Angabe freiwillig) E-Mail (Angabe freiwillig) 3. Beschäftigung Datum (TT.MM.JJJJ) Beginn der Ausbildung Form-Solutions E-Mail: [email protected] Artikel-Nr. 620032 www.form-solutions.de (Voraussichtliches) Ende 4. Bruttoeinkommen in den letzten 12 Monaten Das Bruttoeinkommen (einschließlich Weihnachtsgeld, Sonderzuwendungen, Urlaubsgeld, zusätzliche Monatsgehälter oder ähnliche Bezüge, vermögenswirksame Leistungen der Arbeitgeberin/des Arbeitgebers, Überstundenvergütungen, Gratifikationen, Prämien, Lohnfortzahlung, Krankengeldzuschuss, Lohnausgleich für Krankheitstage, Winterausfallgeld/ Wintergeld usw.) und die steuerfreien Einnahmen betrugen in den Monaten: Monat Jahr 1 Monat Betrag € 2 € 3 € 4 € 5 € 6 € Jahr Betrag 7 € 8 € 9 € 10 € 11 € 12 € Summe Seite 1 von 2 Eingaben löschen Drucken Speichern Daten importieren € Wird das Einkommen pauschal versteuert? ja nein, der/die Beschäftigte entrichtet Pflichtbeiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung Pflichtbeiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung Lohnsteuer Kirchensteuer (ohne Mindestkirchensteuer) Welche der folgenden Leistungen sind im angegebenen Einkommen enthalten? Betrag Monat/e (Lfd. Nr. wie unter 4.) Monat/e (Lfd. Nr. wie unter 4.) Betrag Urlaubsgeld € Winterausfallgeld € Weihnachtsgeld € Wintergeld € VWL Arbeitgeber/in € Kurzarbeitergeld € Kindergeld € Fahrtkostenzuschuss steuerfr. steuerpfl. € Auslösung steuerfr. steuerpfl. Trennungsentsch. steuerfr. steuerpfl. € € € Weihnachtsgeld Urlaubsgeld Zu erwartende Leistungen: Betrag € € 5. Krankenversicherung des/der Beschäftigten Name Versicherungsnummer Straße Hausnummer PLZ Telefon (Angabe freiwillig) Fax (Angabe freiwillig) Ort E-Mail (Angabe freiwillig) 6. Krankheitszeiten innerhalb der letzten 12 Monate Beginn Ende Anzahl der Tage Lohnausgleich im Bruttoein- Betrag kommen enthalten? ja nein ja nein ja nein € € € 7. Angaben zur Ausbildungsvergütung Lehrjahr Datum (Beginn) Betrag 2 1 € 3 € 4 € € 8. Ergänzungen Die Angaben sind vollständig und richtig Ort, Datum Unterschrift Anlagen Emmendingen, Seite 2 von 2 Eingaben löschen Drucken Speichern Einreichen Daten importieren Signieren/Versenden