Leistungen der Pflegeversicherung Verhinderungspflege / Kurzzeitpflege Persönliche Daten des/der Pflegebedürftige/n Name, Vorname Geburtstag Krankenversicherten- Nr. Ein Anspruch auf Leistungen der Eingliederungshilfe nach SGB XII besteht nicht. Ich beantrage häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson für den Zeitraum: von: bis: stundenweise Vor der Verhinderung wurde ich gepflegt von: Name, Anschrift: Vor der erstmaligen Verhinderung der Pflegeperson wurde ich mind. 6 Monate in häuslicher Umgebung gepflegt: nein ja In den letzten 6 Monaten war die Pflege unterbrochen: nein ja, vom: bis: wegen: Die bisherige Pflegeperson ist verhindert wegen: Erholungsurlaub Sonstiges: Für die Dauer der Verhinderung der Pflegeperson werde ich gepflegt von: (Name, Anschrift des Vertragspartners oder der privaten Ersatzpflegeperson) Voraussichtlich entstehende Gesamtkosten: € Sofern es sich um eine private Ersatzpflegeperson handelt: • Die private Pflegeperson lebt mit mir in häuslicher Gemeinschaft ja nein • Die private Pflegeperson ist mit mir verwandt oder verschwägert ja nein Falls ja, in welchem Verwandtschaftsverhältnis? Ich beantrage Kurzzeitpflege in einer Vertragseinrichtung für den Zeitraum von: bis: für die Übergangszeit im Anschluss an eine stationäre Behandlung. wegen einer sonstigen Krisensituation, weil vorübergehend häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich oder nicht ausreichend ist. Die häusliche Pflege ist vorübergehend nicht möglich oder nicht ausreichend, weil: Ich habe mich für die Inanspruchnahme der folgenden Vertragseinrichtung entschieden: Datum Unterschrift des/der Pflegebedürftigen, bzw. des/der gesetzlichen Vertreters/Vertreterin oder Bevollmächtigten Meine Verwandten fahren in Urlaub? Meine Pflegeperson ist krank? Wer pflegt mich? Die Pflegekasse hilft Ihnen weiter. Verhinderungspflege (Ersatzpflege) Kurzzeitpflege Ist die ehrenamtliche Pflegekraft verhindert (Urlaub oder Krankheit), können die Kosten für eine Ersatzpflegekraft bis zu vier Wochen je Kalenderjahr übernommen werden. (Zudem besteht die Möglichkeit einer Aufstockung der Verhinderungspflege um bis zu 806 EURO auf insgesamt 2.418 EURO aus nicht in Anspruch genommenen Leistungen der Kurzeitpflege. Die Anspruchsdauer in diesen Fällen kann sich auf bis zu sechs Wochen verlängern) Der Anspruch auf Kurzzeitpflege in einer Vertragseinrichtung ist auf 4 Wochen im Kalenderjahr beschränkt. (Zudem besteht die Möglichkeit einer Aufstockung der Kurzzeitpflege um bis zu 1.612 EURO auf insgesamt 3.224 EURO aus nicht in Anspruch genommenen Leistungen der Kurzeitpflege. Die Anspruchsdauer in diesen Fällen kann sich auf bis zu acht Wochen verlängern) Voraussetzung ist eine Vorpflegezeit im häuslichen Bereich von mindestens 6 Monaten Die Pflegekasse übernimmt die Kosten für die pflegebedingten Aufwendungen die soziale Betreuung Kostenerstattung bis zu _________ € die medizinische Behandlungspflege Pflege kann auch von einem professionellem Pflegedienst übernommen werden Die Kosten hierfür werden bis zu 1.612,00 € erstattet. Ist eine Ersatzpflegeperson mit dem Pflegebedürftigen bis zum 2. Grad verwandt, verschwägert, bzw. lebt mit ihm in häuslicher Gemeinschaft, gehen wir davon aus, dass die Pflege nicht erwerbstätig ausgeübt wird. In diesem Fall ist die Verhinderungspflege auf die Höhe des Pflegegeldes begrenzt. Entstehen durch die Pflege Kosten wie z.B. Verdienstausfall oder Fahrkosten, werden diese zusammen mit dem Pflegegeld bis zu 1.612,00 € übernommen (Quittungen, Belege bitte einreichen). Leistungen für Unterkunft und Verpflegung Zusatzleistungen Investitionsleistungen muss der Versicherte selbst zahlen Nach dem der Ende der Kurzzeitpflege schicken Sie uns eine Abrechnung, bzw. kann die Einrichtung direkt mit uns abrechnen. Verwandte/Verschwägerte bis zum 2. Grad: Eltern, Kinder, Großeltern, Geschwister, Enkelkinder, Schwiegerenkel, Stiefeltern, Stiefkinder, Stiefenkelkinder, Schwiegereltern, Schwiegersöhne/-töchter, Tante oder Onkel, Schwager/Schwägerin Wird die Pflege von entfernten Verwandten oder Nachbarn übernommen, zahlen wir bis zu 1.612 € Für die Dauer der Verhinderungspflege, bzw. der Kurzzeitpflege wird das Pflegegeld nur zur Hälfte gezahlt.