H24 報酬改定関係Ｑ＆Ａ（訪問系） ※赤字部分は，H24.4 研修会資料後の追加・修正部分です。平成 24 年 6 月 22 日高知市介護保険課給付係１訪問介護（問１） ①生活援助（45 分以上）の上限の時間があれば教えて頂きたい ②生活援助 3(235 単位)の算定は 45 分以上となっているが 60 分未満でも算定は可能か ※ 45 分では終了できない業務だが，70 分以上の必要性はない ※ 利用者サイドにすれば，今まで 90 分いてくれたのに・・・カットされるという思いが強い。100 分かかっている利用者も 235 単位しかないとなると事業所としてはたいへん苦しい。上限の時間設定がないと，利用者への説明も難しいので示してほしい ③生活援助のサービス時間については，45 分以上（235 単位）については，45 分以上 70 分未満目安と捉えていいのでしょうか ④現在(生 2)60 分以上で丁度のサービスの方は，45 分では無理だが，45 分以上にしたら最低でも 70 分はいないといけないのか(そんな事をちらっと聞いたけど，ちがう気がする) （答） ①③④上限や目安の時間についての規定等はない。 ②生活援助 3 は，生活援助サービスの所要時間が 45 分以上の場合に算定可能である。今般の介護報酬改定により，生活援助の時間区分が 20 分以上 45 分未満と 45 分以上の 2 区分と見直されたが，これは必要なサービス量の上限等を付したわけではなく，利用者個々の状況に応じた介護支援専門員とサービス提供責任者による適切なアセスメント及びケアマネジメントに基づき，利用者のニーズに応じた必要な量のサービスを提供するべきであることは従前どおりである。また，この見直しにより，これまで提供されてきたサービスを利用者の意向等を踏まえずに，新たな時間区分に適合させることを強いるものであってはならず，適切なアセスメントとケアマネジメントに基づき，見直し以前に提供されていた 60 分程度のサービスや 90 分程度のサービスを 45 分以上の生活援助として位置づけ，見直し後も継続して提供することは可能である。また，必要に応じて見直し以前に提供されていたサービスに含まれる行為の内容を再評価し，例えば， 1 回のサービスを午前と午後の 2 回に分けて提供することや，週 1 回のサービスを週 2 回とする等，より利用者の生活のリズムに合わせた複数回の訪問により対応することも可能である。参照：平成 24 年 3 月 16 日介護報酬改定に関するＱ＆Ａ問 9 （問２）身体介護（20 分以上 30 分未満：入浴介助）に引き続き生活援助：70 分以上のプランでサービスに入ったが，利用者の体調不良等の事由で身体介護がキャンセルされた場合の取扱いについて，ご指導下さい ①必要性があり，70 分以上の生活援助のプランであるので，70 分以上のサービスを行い，210 単位／回の給付となる ②生活援助のみとなれば，45 分以上のサービスを行い，235 単位／回の給付となる ※ この件につきましては，4 月 1 日よりスタートすることから，できれば説明会を待たずにご指導頂ければありがたいです（答）このような場合は，②のとおりの算定となる。参照：県資料第 2 分冊 3 頁（問３）身体に引き続き生活援助を 45 分以上 60 分未満で提供した場合，身体 2 生活 3 を算定することは可能か（答）提供された身体介護が所要時間 30 分以上 1 時間未満であり，それに引き続き生活援助を 45 分以上 60 分未満で提供した場合は，身体 2 生活 2 を算定する。なお，訪問介護費は，現にサービスを行った時間ではなく，訪問介護計画に位置づけられた内容のサービスを行うのに要する標準的な時間で所定単位数を算定するものであることに留意すること。参照：県資料第 2 分冊 3 頁（問４）生活援助 45 分以上の扱いについて，従来の生 2・生 3 が 45 分以上に統合されたという認識でよいか上記認識が正しいとして，45 分以上に生 3 が含まれているとすると，現在生 2 のサービスを改定後 45 分以上とした場合サービス拡大という扱いになるのか（答）今般の改定により，あくまで時間の区分が変更となったものであり，従前のサービスを行うための標準的な時間数が変わらないのであれば，サービス拡大といった扱いとはならない。参照：県資料第 2 分冊 3 頁（問５）生活援助は生 2，生 3 と言っていたが，どう表現するのか（答）サービスコード上，生活援助 45 分未満は生活援助 2，生活援助 45 分以上は生活援助 3 である。参照：平成 24 年度介護報酬改定サービスコード（問６）同一建物に対する減算について，利用者が居住する住宅と同一の建物に所在する事業所であって，当該住宅に居住する利用者に対して，前年度の月平均で 30 人以上にサービスを行っていることとありますが，同じ建物と敷地内である生活支援ハウス(定員 10 名 8 室)・高齢者住宅(定員 5 名)については居住定員が 30 人に満たないので減算の対象にならないと捉えていいのでしょうか（答）あくまで，前年度の実利用者(前年度の 3 月を除く各月末日時点で，同一建物に居住しており，かつ当月にサービス提供している利用者)の合計を，サービス提供した月数で除した数(端数切り捨て)が 30 人に満たない場合，減算対象とならないものである。参照：県資料第 2 分冊４∼5 頁，県資料第 3 分冊 333 頁（問７） H24 年度介護報酬改定に係る説明会資料(第 1 分冊)の 3P(注 1)，当該加算は区分支給限度基準額の算定対象から除外とありますが，利用票にこの加算項目は載ってくるのでしょうか（答）介護職員処遇改善加算については，市内の居宅介護支援事業所に対し，利用票及び別表に記載するよう文書でお願いしたところである。参照：平成 24 年 3 月 28 日付高知市介護保険課給付係事務連絡２訪問看護（問８）「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準及び指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について」より，訪問看護費（１）ではケアマネージメントの結果，必要と判断された場合は，通所リハや外来リハなどと訪看ステーションからの訪看とリハビリは併用出来るのか（答）訪問看護費の算定要件の一つである「通院が困難な利用者」の趣旨は，通院により，同様のサービスが担保されるのであれば，通院サービスを優先すべきということであるため，利用者の必要性に応じて通院や通所で担保できないサービスを提供する場合においては，算定は可能である。参照：県資料第 2 分冊 10 頁，県資料第 3 分冊 339 頁（問９）指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準より，訪問看護費注１にて（指定訪問看護を 24 時間行うことが出来る体制を整えている事業所）とあるが，24 時間連絡がつくようにしているが，利用者負担の増加があるため，加算等は申請していない。今後届出などが必要になるのか（答）ご質問の訪問看護費注 1(所要時間 20 分未満の算定の要件として設定されている「指定訪問看護を 24 時間行うことが出来る体制を整えている事業所」)については，緊急時訪問看護加算の届出が必要となる。参照：県資料第 2 分冊 10 頁，県資料第 3 分冊 339 頁，平成 24 年 3 月 16 日介護報酬改定に関するＱ＆Ａ問 18 （問１０）特別管理加算Ⅰ・Ⅱの区分がわかりにくいので説明いただけたら助かります（答）【特別管理加算Ⅰ】厚生労働大臣が定める状態のイに該当する状態(下記いずれか)にある者(概要のみ記載) ・イ;悪性腫瘍患者若しくは気管切開患者指導管理を受けている状態，気管カニューレ若しくは留置カテーテル使用【特別管理加算Ⅱ】厚生労働大臣が定める状態のロからホまでに該当する状態(下記いずれか)にある者(概要のみ記載) ・ロ;自己腹膜懽流，在宅血液透析，在宅酸素療法，在宅中心静脈栄養法，在宅成分栄養経管栄養法，在宅自己導尿，在宅持続陽圧呼吸療法，在宅自己疼痛管理，在宅肺高血圧症患者指導管理を受けている状態・ハ;人工肛門又は人工膀胱を設置・ニ;真皮を超える褥瘡の状態・ホ;点滴注射を週 3 日以上行う必要がある者参照：県資料第 2 分冊 11∼12 頁（問１１）緊急時訪問看護加算，特別管理加算については，区分支給限度基準額算定対象外となるため，請求方法はどのように行うのか（答）区分支給限度基準額の算定対象のものと併せて，利用者に自己負担分を請求する。なお，請求書や領収書等の様式は定められていないが，利用者又はその家族等にわかりやすいものとすること。また，国保連合会への請求明細書については，請求額集計欄の「⑥限度額管理対象外単位数」欄に記載する。参照：県資料第 2 分冊 12 頁（問１２）体制届について，サービス提供体制強化加算については一度申請が通っていれば再申請は必要ないのか（答）加算算定要件を満たしている間は，再度の届出は必要ない。事業所の体制について加算等が算定されなくなる状況が生じた場合又は加算等が算定されなくなることが明らかな場合は，速やかに届出を行うこと。参照：県資料第 2 分冊 13 頁，県資料第 3 分冊 343 頁，老企第 36 号第 1 の 5 （問１３）体制届について，退院時共同指導加算（新規）や初回加算（新規）については，体制届は必要ないか（答）必要ない。参照：県資料第 2 分冊 13 頁（問１４）退院時共同指導加算算定要件について，「在宅生活における必要な指導を行い，その内容を文書により提供した場合」の文書は利用者に提示する文書か（答）貴見のとおり。当該者又はその看護に当たっているものに対して，在宅での療養上必要な指導を行い，その内容を文書により提供していることが要件である。参照：県資料第 2 分冊 13 頁（問１５）退院時共同指導加算について，特別な管理を要する者である場合の 2 回は，初回の訪問看護の際に ×2 で算定するのですか（答）複数日に退院時共同指導を行った場合に限り，初回の訪問看護の際に２回分算定する。参照：県資料第 3 分冊 342∼343 頁（問１６）看護・介護職員連携強化加算について，毎日算定して良いのか（助言したことが記録に残れば）（答）助言を行うとともに，業務の実施状況を確認した場合，又はサービス提供体制整備や連携体制確保のための会議に出席した場合に，1 月に 1 回に限り算定できる。参照：県資料第 2 分冊 13 頁，県資料第 3 分冊 343 頁（問１７）特別管理加算について，特別な管理を必要とする利用者に対して，訪問看護の実施に関する計画的な管理を行った場合は，別に厚生労働大臣が定める区分に応じて算定できるものに，以下のものは含まれるか。また，算定できるものであれば(Ⅰ)(Ⅱ)のどちらに含まれるか ①在宅人口呼吸指導管理を受けている状態 ②ドレーンチューブを使用している状態にある者（答） ①については特別管理加算の対象ではない。 ②については，経皮経肝胆管ドレナージチューブなど留置されているドレーンチューブについては，留置カテーテルと同様に計画的な管理を行っている場合は算定できる。ただし，処置等のため短時間，一時的に挿入されたドレーンチューブについては算定できない。参照：県資料第 2 分冊 11∼12 頁，平成 24 年 3 月 16 日介護報酬改定に関するＱ＆Ａ問 28 （問１８）退院時共同指導加算は特別関係の医療機関からの場合でも算定してよいのか退院時共同指導加算について，訪問看護ステーションと特別の関係にある保険医療機関又は介護老人福祉施設において行われた場合についても算定できるか (特別の関係) ア当該保険医療機関等と他の保険医療機関等の関係が以下のいずれかに該当する場合に，当該保険医療機関と当該他の保険医療機関等は特別の関係にあると認められる (イ)当該保険医療機関等の開設者が，当該他の保険医療機関等の開設者と同一の場合 (ロ)当該保険医療機関等の代表者が，当該他の保険医療機関等の代表者と同一の場合 (ハ)当該保険医療機関等の代表者が，当該他の保険医療機関等の代表者の親族等の場合 (ニ)当該保険医療機関等の理事・監事・評議員その他の役員等のうち，当該他の保険医療機関等の役員の親族等の占める割合が 10 分の 3 を超える場合 (ホ)(イ)から(ニ)までに掲げる場合に準ずる場合(人事，資金等の関係を通じて，当該保険医療機関等が，当該他の保険医療機関等の経営方針に対して重要な影響を与えることができると認められる場合に限る。) イ「保険医療機関等」とは，保険医療機関である病院若しくは診療所，介護老人保険施設又は指定訪問看護事業所をいうウ「親族等」とは，親族関係を有する者及び以下に掲げる者をいう (イ)事実上婚姻関係と同様に事情にある者 (ウ)使用人及び使用人以外の者で該当役員等から受ける金銭その他の財産によって生計を維持している者 (ハ)(イ)又は(ロ)に掲げる者の親族でこれらの者と生計を一にしている者（答）当該加算については，ご質問のような特別の関係に関する規定等はなく，算定できる。参照：県資料第 2 分冊 13 頁，県資料第 3 分冊 342∼343 頁（問１９）理学療法士等が 1 日に 2 回を超えて指定訪問看護を行った場合，1 回につき 100 分の 90 に相当する単位数を算定するとあるが，1 日に 3 回の訪問看護を行った場合は，3 回すべてに 100 分の 90 に相当する単位数を算定するという解釈で良いか（答）貴見のとおり。参照：県資料第 2 分冊 10 頁，平成 24 年 3 月 16 日介護報酬改定に関するＱ＆Ａ問 23 ３訪問リハビリテーション（問２０）訪問介護事業所のサービス提供責任者に対して行う指導及び助言について，加算を算定する日は，訪問リハビリ若しくは訪問介護のサービス提供日に実施しなければならないのか。また，算定できる訪問リハビリテーション費は一回までと記載しているが，一回 311 点＋訪問介護連携加算 300 点の合計 611 点の算定という解釈で間違いないのか（答）訪問介護事業所のサービス提供責任者に対して行う指導及び助言を実施した日については，別に訪問リハビリテーションを実施しなかった場合でも，当該指導及び助言を行った時間が 20 分以上であれば， 1 回に限り訪問リハビリテーション費を算定できる。また，この場合において，例えばサービス提供体制強化加算の対象となる場合は，訪問リハビリテーション費 305 単位+サービス提供体制強化加算 6 単位+訪問介護連携加算 300 単位= 合計 611 単位を算定する。参照：県資料第 2 分冊 14 頁，県資料第 3 分冊 344 頁，平成 24 年 3 月 16 日介護報酬改定に関するＱ＆Ａ問 47 （問２１） P24.5 理学療法士等及び指定訪問介護事業所のサービス提供責任者が指定訪問介護及び指定訪問リハビリテーション利用者の居宅を訪問し，当該利用者の身体状況等の評価を共同して行い，かつ，当該理学療法等がサービス提供責任者に対して，訪問介護計画を作成する上での必要な指導及び助言を行った場合に 3 月に 1 回を限度として 300 単位を所定単位数に加算する，とあるが， ① 新規利用者の場合，あらかじめ提供票に記載してもらうのか ② 継続中の場合は必要性のある時のみの介入でよいか（答） ①貴見のとおり。 ②継続の事例であっても，訪問介護計画の変更の必要性に伴い，当該計画書を再作成する上での必要な指導及び助言を行う必要がある。参照：県資料第 2 分冊 14 頁，県資料第 3 分冊 344 頁（問２２）訪問リハを行う利用者の主治医が他院の場合，初回月は主治医情報提供を行うが，翌月以降はリハビリの指示を出す医師が 3 月に 1 回往診又は外来受診をする必要があると言う解釈で良いか（答）貴見のとおり。この場合，少なくとも三月に一回は，リハビリテーションの指示を行った医師は当該情報提供を行った医師に対してリハビリテーションによる利用者の状況の変化等について情報提供を行う。なお，指示を行う医師の診察の頻度については利用者の状態に応じ，医師がその必要性を適切に判断する。参照：県資料第 2 分冊 14 頁，県資料第 3 分冊 343 頁（問２３）医師の診療頻度の見直しで，指示を行う医師の診療の日から 3 月以内に緩和されるとあるが，指示期間中に，対象者が入退院になった場合は，訪問リハビリ再開にあたってその指示は有効か（身体機能面で大きな変化が認められない場合）？退院後など再開する場合は新たに指示必要か？（具体的な入院日数や発症疾患の規定は？）（答）指示期間中の診療の必要性や日数，疾患名等に関する一律の規定等はない。退院時の利用者の心身状況等に応じ，診療の必要性を確認するべきである。なお，訪問リハビリテーションは，指示を行う医師の診療の日から３月以内に行われた場合に算定できるものであることに留意すること。参照：県資料第 2 分冊 14 頁，県資料第 3 分冊 343 頁（問２４）理学療法士等及び指定訪問介護事業所のサービス提供責任者が，指定訪問介護及び指定訪問リハビリテーションの利用者の居宅を訪問し，当該利用者の身体の状況等の評価を共同して行い，かつ，当該理学療法士等がサービス提供責任者に対して，訪問介護計画を作成する上での必要な指導及び助言を行った場合に，3 月に 1 回を限度として 300 単位を所定単位数に加算するとあるが，3 カ月の間に，入退院となった場合は，退院後新たに算定可能か？また，身体機能面で大きな変化があり，新たに指導や助言の必要性がある場合は算定可能か？（答）あくまで，３月に１回を限度として算定できるものである。なお，当該加算の算定対象とならない場合においても，入退院等による訪問介護計画の変更の必要性に伴い，当該計画書を再作成する上での必要な指導及び助言を行う必要がある。参照：県資料第 2 分冊 14 頁，県資料第 3 分冊 344 頁（問２５）指定訪問リハビリテーションを利用しようとする者の主治の医師（介護老人保険施設の医師を除く）が，当該者が急性増悪等により一時的に頻回の訪問リハビリテーションを行う必要がある旨の特別指示を行った場合は，その指示の日から 14 日間に限って，訪問リハビリテーション費は算定しないとあるが，バーセル指数又は FIM を評価する基準日は？急性増悪後の医療保険での訪問リハビリの開始日は医師の判断・指示に委ねると解釈して良いか？ケアマネージャーが作成するサービス提供票も再度作成しなおす必要があるか？また，介護保険での訪問リハビリ費は算定しないため，限度額はその分余り，他の介護保険でのサービスを利用できると解釈して良いか？特別指示の後に通常の訪問リハビリを実施する場合は，再度指示が必要であると解釈して良いか（答）あくまで，主治の医師が，一時的に頻回な訪問リハビリテーションを行う必要がある旨の特別の指示を行った日から 14 日間に限って，介護保険での訪問リハビリテーション費を算定しないものである。なお，このことのみを理由としたサービス提供票の再作成等は必要ない。また，一時的な指示の期間が経過した後，利用者の心身状況等に変化がなく，指示が出る前のリハビリテーションを再開するような場合は，医師からの再度の指示は要しない。参照：県資料第 2 分冊 14 頁，県資料第 3 分冊 344 頁（問２６）リハ指示を行う医師への受診について，元々の主治医も往診などを行っているのに，指示を出す医師の所へ必ず受診をしなくてはならないのか？寝たきりの方や受診の介助者がいない場合などはどうするのか？（答）別の医療機関の医師から情報提供を受けて訪問リハビリテーションを行う場合の訪問リハビリテーション計画は，情報提供を受けた医師の診療に基づき作成されるものであることから，情報を受けた医療機関の医師が診療を行い理学療法士等に訪問リハビリテーションの指示を出す必要がある。参照：平成 24 年 3 月 16 日介護報酬改定に関するＱ＆Ａ問 48 ４居宅療養管理指導（問２７）平成 24 年 3 月 5 日に県の説明会で配布された資料の第 1 分冊 13 ページ，居宅療養管理指導の算定が月単位となっていたが，介護方法等についての指導及び助言を行った場合に 1 月に 2 回を限度として算定すると書いてあるが，(１)(一)(二)，(２)(一)(二)共に１月２回を限度として算定してもよいか（答）ご質問が「薬剤師が行う場合」であれば，(１)(一)(二)は病院又は診療所の薬剤師が行う場合であって 1 月に 2 回を限度として，(2)(一)(二)は薬局の薬剤師が行う場合であって 1 月に 4 回(別に厚生労働大臣が定める者(末期の悪性腫瘍の者または中心静脈栄養を受けている者)に対しては 1 週に 2 回かつ 1 月に 8 回)を限度として算定する参照：県資料第 2 分冊 15∼16 頁