係記入例・届出① 事務長係常務理事押　印　不　要届出年月日を記入して下さい。ＪＳＲ健康保険組合　殿保険証を見て記入して下さい。第三者行為・自損事故による傷病届虚偽の内容を届け出ると、保険給付を受けられなくなる場合があります。押印を忘れずに平成　＊＊　年　＊＊　月　＊＊　日届出健㊞＊＊氏　名健保　太郎被被保険者証の記　号保〒　*** **** 保記号・番号番　号現住所＊＊＊＊ ××県××市○○町＊＊＊＊険電話　（　***　）　***　－　**** 保険証を見て記入して下さい。（***）外線 ○○チーム者勤務先事業所名所属電話 ○○○株式会社 *** － **** 内線 ***　-　**** ﾃﾚ№Y○○○ 当被保険者（本人）生年月日昭・平　年　月　日氏　名方の場合の事生年月日昭・平　** 年 ** 月 ** 日健保　花子故被扶養者（家族）氏　名該当の場合職業続柄専業主婦妻（学校名）者自損事故の場合は「無し」、相手不明の場合は「不明」と記入して下さい。加害　一郎氏　名事事故相手住　所故生年月日昭・平　** 年 ** 月 ** 日〒　*** - **** ××県××市××町1-2 電話　（　***　）　***　－　**** 相事故相手の名　称勤務先手事故相手が不明の場合（その理由） ○○商店所在地 ××県××市△△町＊＊相手が不明の場合は「逃走したため」等理由を記入して下さい。いつ（日時）平成　＊＊　年　＊＊　月　＊＊　日　午前　・　午後　＊＊　時　＊＊　分頃事事故証明書の発生場所を参考にして下さい。どこで（場所） ××県××市××町1-1 原則、労災保険の適用となります。 ※ご家族のパート・アルバイト含む □業務中健康保険は使用できません。 □出勤・退勤途中 ※ご家族のパート・アルバイト含むなにを（目的） ☑その他（詳しく記入）その他は、何をしているときかを詳しく記入して下さい。買い物から帰る途中故信号待ちをしていたところ、後ろからきた車に追突された。事故の概要事故の種別自動車　・　単車　・　自転車　・　歩行　・　殴打　・　刺傷　・　その他（　）内事所故結轄果即死　・　入院直後の死亡（死亡　年　月　日）・　治療（全治　2　ヵ月）入院中の死亡署 ××　警察署　交番容過失の度合（わかる範囲で）警察に届け出ていない場合は、その理由を記入して下さい。未届（理由）自分がなんぶ（ぐらい）相手がなんぶ（ぐらい） 0.　1.　2.　3.　4.　5.　6.　7.　8.　9.　10 0.　1.　2.　3.　4.　5.　6.　7.　8.　9.　10 [提出書類] ※書類は、ボールペンで記入し、すべて原本を提出して下さい。健保受付日付印 ①第三者行為・自損事故による傷病届 ②交通事故証明書（原本を提出・交通事故以外の場合は不要） ③事故発生状況報告書　★1 ④事故相手方の自動車保険加入状況（自損事故の場合は不要）　★1 ⑤念書兼同意書（自損事故の場合は不要） ⑥誓約書（自損事故の場合は不要） ⑦治療状況届　★2 ⑧治療終了報告書（健康保険での治療が終了した時点で提出）受付№ ★1　交通事故以外の場合は、事故（ケガ）の状況図、治療費の請求先がわかるものを添付して下さい。（Ｈ22.04） ★2　死亡の場合は、「死亡診断書」の写しを添付して下さい。書類はすべてボールペンで記入して下さい。添付書類も含めてすべて原本を提出して下さい。交通事故証明書見本・届出② 相手がいる事故の場合、人身事故表示であることを確認して下さい。「物損事故」では受け付けられません。自動車安全運転センターから取り寄せて下さい。交付にかかる手数料は自己負担となります。自損事故の場合は「無し」、相手不明の場合は「不明」と記入して下さい。記入例・届出③ 事　故　発　生　状　況　報　告　書当氏　名加害　一郎乙　（被保険者又氏　名は被扶養者）健保　花子甲　（事故相手）電話事者天候晴・曇・雨・雪・霧交通状況＊＊＊（＊＊＊）＊＊＊＊運転同乗　〔甲車　・　甲車以外の車〕歩行　・　その他（　）明暗昼間・夜間・明け方・夕方混雑・普通・閑散舗装〔　してある　・　していない　〕　歩道（両・片）〔　ある　・　ない　〕　直線　・　カーブ道路状況平坦　・　坂　見通し〔　良い　・　悪い　〕　積雪路　・　凍結路信号又は標識信号〔　ある　・　ない　〕　駐停車禁止〔　されている・されていない　〕　その他標識速甲車両（相手車）　20　ｋｍ／ｈ　（制限速度　50　ｋｍ／ｈ）乙車両（自　車）　0　ｋｍ／ｈ　（制限速度　50　ｋｍ／ｈ）度事故発生状況略図（道路幅をmで記入してください）事故現場における事故発生状況を図示してください甲車（相手車） 8ｍ乙車（自車）甲乙以外の車 5ｍ横断歩道 ○○○ 進行方向信号 ○○○ 一時停止人間自転車オートバイ衝突地点 ☓ （詳しく）上交差点で信号待ちをしていたところ、わき見運転をしていた加害者の車に記の後ろから追突された。説明別紙交通事故証明書に補足して、上記のとおり報告いたします。押印を忘れずに平成＊＊年＊＊月＊＊日甲（相手）との関係（）報告者（Ｈ22.04）乙（当方）との関係（夫）氏　名健保　太郎健保㊞記入例・届出④ （事故相手方の）　自動車保険加入状況事故相手の自動車保険加入状況を記入してください。保険の種類自動車保険証明番号保険会社第名号Ａ1234567 〒 *** - **** Ｂ1234567 第 ○○○○損害保険株式会社住　所保険契約者任意保険 ☑加入（下に記入）　・　□未加入自動車損害賠償責任保険契約内容号 △△△△火災保険株式会社〒 *** - **** ××県××市××町1-2 ××県××市××町1-2 電　話（　＊＊＊　）　＊＊＊　－　＊＊＊＊（　＊＊＊　）　＊＊＊　－　＊＊＊＊氏　名別加害　一郎加害　一郎普通車普通車自種動登録（車両）番号三重○○さ○○○○ 三重○○さ○○○○ 車車ＫＮ1-1234567 ＫＮ1-1234567 台番号自保険契約期間至自動車の保有者運転者損害賠償支払請求先店名平成＊＊年＊＊月＊＊日平成＊＊年＊＊月＊＊日（　1　）年間〒 *** - **** 住所電話氏名 ××県××市××町1-2 〒 *** 所電話氏名加害　一郎本人本人 - **** 地会社・支店名および担当課名担当者氏名電話備考〒 *** ××県××市××町1-2 - **** ××県××市××町1-2 （　＊＊＊　）　＊＊＊　－　＊＊＊＊（　＊＊＊　）　＊＊＊　－　＊＊＊＊加害　一郎加害　一郎性別（　男　）本人〒 *** 在 ××県××市××町1-2 加害　一郎保有者との関係所平成＊＊年＊＊月＊＊日平成＊＊年＊＊月＊＊日（　1　）年間〒 *** - **** （　＊＊＊　）　＊＊＊　－　＊＊＊＊（　＊＊＊　）　＊＊＊　－　＊＊＊＊契約者との関係住自至性別（　男　）本人 - **** 〒 *** - **** ××県××市××町9999 ××県××市××町1234 ○○○○損害 ×× ××損害サービス △△△△火災保険 ×× ××損害サービス保険㈱支店課・ SC 保険　良一保険㈱支店課・ SC 火災　令子（　＊＊＊　）　＊＊＊　－　＊＊＊＊（　＊＊＊　）　＊＊＊　－　＊＊＊＊任意一括請求　□　有　・　☑無 ※下記書類を入手している場合は、添付してください。 1.自動車損害賠償責任保険、任意保険（加入している場合）の保険証コピー 2.損害賠償請求先保険会社の担当者名刺コピー（H22.04）記入例・届出⑤ （被保険者又は被扶養者）ＪＳＲ健康保険組合　殿念　書　兼　同　意　書事故証明書の発生場所を参考にして下さい。（事故発生日）（事故発生場所）平成＊＊年＊＊月＊＊日　××県××市××町1-1　において（事故相手）（健康保険使用による治療者）加害　一郎　と　健保　花子　との事故で被った保険事故について、健康保険法による保険給付を受けた場合は、私が事故相手に対して有する損害賠償請求権を健康保険法第57条の規定によって、ＪＳＲ健康保険組合が保険給付の価額の限度において取得行使し、かつ賠償金を受領することに異議のないことをここに書面をもって申し立てます。なお、あわせて次の事項を遵守することを誓約いたします。 1. 保険会社を含む事故相手側と示談を行おうとする場合は、必ず前もって貴組合にその内容を申し出ること。 2. 保険会社を含む事故相手側に白紙委任状を渡さないこと。 3. 保険会社を含む事故相手側から金品を受けたときは、受領年月日・内容・金額をもれなく、かつ速やかに貴組合へ申し出ること。 4. 自賠責保険に被害者請求する場合は、必ず前もって貴組合にその内容を申し出ること。また、保険会社への提出書類一式（記入済）の写しを貴組合より求められた場合は、遅滞なく提出すること。 5. 貴組合が、保険会社を含む事故相手側へ損害賠償請求を行う際に、関係書類（診療報酬明細書等の写し）を保険会社等に対して提出することに同意すること。 6. 高額療養費または付加給付の受領について、貴組合の自動支給制度を利用せず、損害賠償金額が確定した後に私が書面により請求することについて同意すること。 7. 当該事故にかかる傷病が治癒したときは、速やかに貴組合へ届け出ること。 8. 上記のほか、健康保険組合が行う代位取得求償権の行使について協力すること。平成＊＊年＊＊月＊＊日押印を忘れずに住　所 ××県××市○○町＊＊＊＊被保険者氏名健保　太郎被扶養者氏名健保　花子健保㊞健㊞保＊被扶養者が受けた事故であるときは、連名でご記入ください。（Ｈ22.04）記入例・届出⑥ （事故相手方）ＪＳＲ健康保険組合　殿誓　約　書 (1) 事故発生年月日平成　＊＊　年　＊＊　月　＊＊　日 (2) 事故発生場所 ××県××市××町1-1 （健康保険使用による治療者）上記事故において、貴組合の　健保　花子　殿に与えた傷病に関し、その治療のため、健康保険法により貴組合が給付した医療費およびその他の給付金等については、過失の割合に応じて私が責任をもって貴組合へ返納することを誓約いたします。平成＊＊年＊＊月＊＊日事故相手住所 ××県××市××町1-2 氏名加害　一郎電話番号親権者住所氏名加害㊞＊＊＊（＊＊＊）＊＊＊＊㊞（未成年の場合）電話番号（Ｈ22.04）当方の過失大などにより、相手方から取得できなかった場合は、この余白にその旨を記入して、提出して下さい。記入例・届出⑦ ＪＳＲ健康保険組合　殿治　療　状　況　届治療を受けている者の氏名健保　花子（生年月日：昭　・　平　＊＊年＊＊月＊＊日）治療状況について、わかる範囲で記入して下さい。（該当項目に○又は記入して下さい）この事故で医師の治療を受けましたか受治診し療たを医受療け機た関受けた　・　受けない傷病名胸部打撲、鎖骨骨折名　称 ○○総合病院入院＊＊年＊＊月＊＊日～＊＊年＊＊月＊＊日所在地 ××県××市××町5555 通院年　月　日　～　年　月　日保険証を使って受診した場合は、こちらに○ 治療費支払状況自費　・　加害者負担　・　自賠責　・　健康保険　・　自分の任意保険（人身傷害保険）名　称 △△整形外科クリニック入院年　月　日　～　年　月　日所在地 ××県××市××町1-3-5 通院＊＊年＊＊月＊＊日　～　年　月　日治療継続中治療費支払状況自費　・　加害者負担　・　自賠責　・　健康保険　・　自分の任意保険（人身傷害保険）名　称入院年　月　日　～　年　月　日ご自身で加入されている保険会社（人身傷害保険）で対応所在地され、窓口での自己負担がない場合は、こちらに○ 通院年　月　日　～　年　月　日 ※任意保険会社名がわかる書類を添付して下さい。治療費支払状況自費　・　加害者負担　・　自賠責　・　健康保険　・　自分の任意保険（人身傷害保険）名　称入院年　月　日　～　年　月　日所在地通院年　月　日　～　年　月　日治療費支払状況自費　・　加害者負担　・　自賠責　・　健康保険　・　自分の任意保険（人身傷害保険）と平成＊＊年＊＊月＊＊日現在治療の経過状況入院中　・　通院加療中　・　治癒　・　中止　・　症状固定き（事故日又は記入日）治後療見遺込み平成＊＊年＊＊月＊＊日から　約　＊＊　日（約　＊＊　ヵ月）　くらい症ある　・　ある見込み　・　ない　・　ない見込み　・　不明休休業（治療）中の休業損害補償の方法（該当記号を○で囲み、必要事項は記入して下さい）業損害補償ア．相手の自賠責保険へ請求イ．相手の任意保険へ請求ウ．健康保険へ傷病手当金の請求予定エ．自分で加入している任意保険の人身傷害保険へ請求オ．補償なし（理由：　）カ．その他（　）示談の成立状況（該当記号を○で囲み、必要事項は記入して下さい）示談の状ア．成立している（平成　年　月　日）　→　示談書の写しを添付して下さいイ．成立していないウ．交渉中エ．損害賠償請求権を放棄する（した）　放棄した場合（平成　年　月　日）放棄の理由況 ※正当な理由なくご自身の都合で請求権を放棄した場合は、事故内容によっては、健保から加害者へ請求する場合があります。 ※診断書の交付を受けているときは、その写しも添付して下さい。 ※健康保険での治療が終了したときは、別紙「治療終了報告書」により、必ず報告して下さい。 ※ご自身の人身傷害保険で対応された場合は、保険会社名がわかるもの（契約書コピーなど）を添付して下さい。（Ｈ22.04）上記届出後、変更があった場合は、その都度、健保までご連絡下さい。記入例・届出⑧ ＪＳＲ健康保険組合　殿健康保険による治療が終了した場合、健康保険組合まで提出して下さい治　療　終　了　報　告　書被保険者証の記号番号＊＊＊＊＊＊事故年月日受診医療機関名治療開始年月日治療を受けていた者の氏名生　年　月　日健保　花子Ｓ　・　Ｈ＊＊年　＊＊　月　＊＊　日平成　＊＊　年　＊＊　月　＊＊　日 ①○○総合病院 ②△△整形外科クリニック平成　＊＊　年　＊＊　月　＊＊　日当該事故にかかる健康保険によるすべての治療が終了した日を記入して下さい。治療終了年月日平成　＊＊　年　＊＊　月　＊＊　日上記のとおり、健康保険による治療が終了しましたので、報告します。平成　＊＊　年　＊＊　月　＊＊　日被保険者住　所 ××県××市○○町＊＊＊＊氏　名健保　太郎電　話＊＊＊（＊＊＊）＊＊＊＊健㊞保【提出先】〒510-8552　三重県四日市市川尻町100 ＪＳＲ健康保険組合　給付担当（Ｈ22.04）この報告書を提出した後、万一当該事故にかかる傷病により健康保険で治療をしなければならなくなったときは、必ず事前に健保組合までご相談下さい。