第６号様式（第 14 条関係）一般廃棄物収集運搬業許可（更新）申請書受理された時点で記入するので、空欄で持参してください。年月日郡山市長申請者住所又は所在地氏名又は名称及び代表者の職・氏名〒000-0000 福島県郡山市○○一丁目○番○号 ○○○○株式会社代表取締役○○○○ 印電話番号 000-000-0000 許可更新の許可一般廃棄物収集運搬業のを受けたいので、郡山市廃棄物の適正処理、再利用及び環境美化に関する条例第 34 条第１項の規定により、次のとおり申請します。新規申請の場合は記入不要です。当初許可年月日及び許可番号平成 00 年 00 月 00 日取り扱う一般廃棄物の種類一般廃棄物（し尿及び浄化槽汚泥）事務所及び事業場の所在地印鑑登録をしている実印を使用してください。事務所福島県郡山市○○丁目○番○号電話番号 000-000-0000 ファクシミリ番号 000-000-0000 事業場福島県郡山市○○丁目○番○号電話番号 000-000-000 ファクシミリ番号 000-000-0000 事業の用に供する施設（車両等）の種類及び数量糞尿車糞尿車４ｔ１台２ｔ１台営業の区域郡山市域内他の市町村における廃棄物処理業許可取得状況該当なし関係書類及び図面別添のとおり 11 第 00 号（第 2 面）申請者（個人である場合）（ふりがな）生年月日氏名本籍住所申請者、名称、氏名、本籍及び住所は、商業登記事項証明書及び住民票に記入されているとおりに記入してください。（法人である場合）（ふりがな）名住称 ○○○○ 所福島県郡山市○○一丁目○番○号 ○○○○株式会社法定代理人（申請者が法第 7 条第 5 項第４号チに規定する未成年者である場合）（個人である場合）（ふりがな）生年月日氏名本籍住所該当ない場合は「該当なし」と記入してください。（法人である場合）（ふりがな）名称住所役員（法定代理人が法人である場合）（ふりがな）生年月日氏名役職名・呼称本籍住所役員（申請者が法人である場合）（ふりがな）氏名生年月日本籍役職名・呼称住所 ○○○○ 昭 00.00.00 ○○県○○市○○町○○字○○□□番地 ○○○○ 代表取締役 ○○県○○市○○一丁目○番○号 ○○○○ 昭 00.00.00 ○○県○○市○○町○○字○○□□番地 ○○○○ 取締役 ○○県○○市○○一丁目○番○号 ○○○○ 昭 00.00.00 ○○県○○市○○町○○字○○□□番地 ○○○○ 監査役 ○○県○○市○○一丁目○番○号 12 （第 3 面）発行済株式総数の100分の5以上の株式を有する株主又は出資の額の100分の5以上の額に相当する出資をしている者（申請者が法人である場合において、当該株主又は出資をしている者があるとき）発行済株式の総数 (ふりがな) 氏名又は名称 ○○○○ ○○○○ ○○○○ ○○○○ 0,000株生年月日昭00.00.00 昭00.00.00 出資の額保有する株式の数又は出資の金額割合 00,000,000円本籍住所 000株 ○○県○○市○○町○○字○○□□番地 00％ ○○県○○市○○一丁目○番○号 000株 ○○県○○市○○町○○字○○□□番地 00％ ○○県○○市○○一丁目○番○号該当ない場合は「該当なし」と記入してください。令第４条の７に規定する使用人（申請者に当該使用人がある場合） (ふりがな) 氏名生年月日本籍役職名・呼称住所 ○○○○ 昭00.00.00 ○○県○○市○○町○○字○○□□番地 ○○○○ ○○○○ ○○県○○市○○一丁目○番○号該当ない場合は「該当なし」と記入してください。備考 1 ※欄は記入しないこと。 2 「法定代理人」の欄から「令第４条の７に規定する使用人」までの各欄については、該当するすべての者を記載することとし、記載しきれないときには、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を添付すること。 3 「役員」の欄に記載する役員とは、業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含む。 4 都道府県知事が定める部数を提出すること。 ※手数料欄 13 【参照 1】身分証明書作成例（表面）（裏面）身分証明書住所 ○○市○○町… 氏名 ○○○○ 生年月日昭和 00 年… 上記の者は、当社の従業員であることを証明する。平成 00 年 00 月 00 日発行注意事項１この身分証は、作業中常に携帯し、関係人から請求があった場合は、提示しなければならない。２この身分証は、他人に譲渡し、又は貸与してはならない。３この身分証を紛失し、又はき損したときは、直ちに届けなければならない。印写真（3.7×4.7） ○○○○株式会社代表取締役 ○○○○ 印【参照 2】事業場の見取図（例） ◆ 事務所及び駐車場郡山市朝日○○丁目○番○号 22 m 幅員６m 事務所 8m 5m 10 m 福島○○○ ○ ○○−○○ 搬入口 5m 10 m 福島○○○ ○ ○○−○○ 福島○○○ ○ ○○−○○ 14 18 m 様式第１号一般廃棄物収集運搬業事業計画書申請者住所又は所在地氏名又は名称印 1 事業概要郡山市内のし尿、浄化槽汚泥及び農業集落排水施設汚泥を郡山市富久山クリーンセンター衛生処理センターへ搬入する。 2 収集運搬計画種件数（件）類取扱予定量（ｋℓ）し尿 000（件） 0,000（ｋℓ）浄化槽汚泥 000（件） 0,000（ｋℓ） 00（件） 0,000（ｋℓ）農業集落排水処理施設汚泥合計（ｋℓ）備 0,000（ｋℓ） 3 環境保全措置の概要一般廃棄物を飛散流出させない措置を講じるとともに、収集運搬車両の美化に努める。 4 営業区域郡山地域内 15 考様式第２号 1．運搬施設の概要 (1) 運搬車両一覧自動車検査証に表示されたとおりに記入してください。車体の形状種別・用途自動車登録番号最大積載量（kg） 1 糞尿車普通特殊福島 000 こ 00-00 4,000 ㎏所有 2 糞尿車普通特殊福島 000 こ 00-00 1,800 ㎏所有備考 3 4 5 6 7 事務所の所在地福島県郡山市○○一丁目○番○号所有者 ○○○○株式会社駐車場の所在地福島県郡山市○○一丁目○番○号所有者 ○○○○株式会社 (2) 使用器材及び使用器具名称数量設置箇所 1 脱臭装置２車両 2 バケツ２車両 3 掻き出し棒２車両 4 汲み取りホース受皿２車両 5 ほうき２車両 6 器具入れ２車両 7 8 9 10 11 12 13 16 備考様式第３号収集運搬業従事者名簿職名氏名生年月日（平成 00 年 00 月 00 日現在）住所運転手 ○○○○ 昭和 00.00.00 ○○県○○市○○一丁目○番○号運転手 ○○○○ 昭和 00.00.00 ○○県○○市○○一丁目○番○号作業員 ○○○○ 平成 00.00.00 ○○県○○市○○一丁目○番○号収集運搬業に従事しない職員は除きます。 17 様式第４号の１運搬車両の写真（その１）撮影日福島 000 自動車登録番号車両の名称こ 00-00 前方写真福島 000 こ 00-00 後方写真福島 000 こ 00-00 18 平成 00 年 00 月 00 日 2 トン糞尿車様式第４号の１運搬車両の写真（その２）撮影日福島 000 自動車登録番号車両の名称こ 00-00 平成 00 年 00 月 00 日 2 トン糞尿車右側面郡山市許可第００号株式会社○○○○ 写真左側面写真 19 様式第４号の２事務所の写真撮影日年月日撮影日年月日駐車場の写真 20 様式第５号業務経歴書平成 00 年 00 月 00 日現在ふりがな ○○○○ 名 ○○○○株式会社称代表者の氏名印電話番号ふりがな ○○○○○○○○ 住〒（ 000-0000 ） ○○県○○郡山市○○一丁目○番○号所 ○○○○ 000（ 000 ）0000 業年号年月事昭和 00 00 個人創業郡山市一般廃棄物収集運搬業許可取得昭和 00 00 法人設立資本金 ○,○○○千円平成 00 00 現住所に移転務経歴行政処分歴・刑罰歴なし 21 項様式第６号履歴書平成 00 年 00 月 00 日現在ふりがな ○○○○ 氏 ○○○○株式会社印名電話番号ふりがな ○○○○○○○○ 住〒（ 000-0000 ） ○○県○○郡山市○○一丁目○番○号所 000（ 000 ）0000 履年号年月事昭和 00 00 ○○○○卒業昭和 00 00 ㈱○○○○入社昭和 00 00 ㈱○○○○退社昭和 00 00 個人創業郡山市一般廃棄物収集運搬業許可取得歴行政処分歴・刑罰歴なし 22 項様式第７号事業の開始に要する資金の総額及びその資金の調達方法を記載した書類内訳金事業開始に要する資金の総額額（千円）資金を必要としない場合は「0」と記入してください。○○，○○○千円地福島県郡山市○○一丁目○番○号 ○○○㎡評価額 ○，○○○千円所福島県郡山市○○一丁目○番○号鉄骨造 ○○○㎡評価額 ○，○○○円収集運搬車両車両 ○台取得価格 ○○，○○○千円土事務積保施設調達方法自己資金 ○，○○○千円自己資金 ○，○○○千円借 ○，○○○千円入金（借入先名） ○○銀行○○支店融資証明書（原本）を添付してください。調達方法その他資金を必要としない場合は、「既存施設を使用するため、新たな資金を必要としません。」等と、資金不要の理由を記入し、他は空欄にしてください。増資備考内訳欄の事項については、事業計画に応じ適宜変更すること。 23 様式第８号資産に関する調書資産の種別内容数平成 00 年 00 月 00 日現在量価格、金額（千円）現金預金 ○○銀行当座預金 ○，○○○千円有価証券株式会社○○○○ ○○○株 ○○○千円 ○，○○○千円未収入金売掛金受取手形土地 ○○県○○市…（他） ○○筆 ○，○○○㎡建物 ○○県○○市…（他） ○○棟 ○○○㎡備品パソコン ○台 ○○○千円車両トラック他 ○台 ○○，○○○千円その他負債の種別資産内容計 ○○，○○○千円数量長期借入金価格、金額（千円） ○，○○○千円短期借入金未払金 ○○○千円預り金前受金買掛金支払手形その他負 ※ 債計固定資産証明書及び金融機関の預貯金残高証明書を添付すること。 24 ○，○○○千円様式第９号平成 00 年 00 月 00 日郡山市長申請者、申請者の役員、政令で定める使用人（注１）、法定代理人、相談役又は顧問及び株主（出資者）が下記の欠格要件に該当しない者であることを誓約します。申請者住所 ○○県○○市○○一丁目○番○号氏名（法人にあっては名称及び代表者名） ○○○○株式会社代表取締役 ○○○○ 印 ○ 第７条第５項第４号イからヌまでのいずれかに該当する者イ成年被後見人若しくは被保佐人又は破産者で復権を得ないものロ禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から５年を経過しない者ハこの法律、浄化槽法（昭和５８年法律第４３号）その他生活環境の保全を目的とする法令で政令で定めるもの（注２）若しくはこれらの法令に基づく処分若しくは暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号。第３１条第７項を除く。）の規定に違反し、又は刑法（明治４０年法律第４５号）第２０４条、第２０６条、第２０８条、第２０８条の３、第２２２条若しくは第２４７条の罪若しくは暴力行為等処罰ニ関スル法律（大正１５年法律第６０号）の罪を犯し、罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から５年を経過しない者ニ第７条の４第１項（第４号に係る部分を除く。）若しくは第２項若しくは第１４条の３の２第１項（第４号に係る部分を除く。）若しくは第２項（これらの規定を第１４条の６において読み替えて準用する場合を含む。）又は浄化槽法第４１条第２項の規定により許可を取り消され、その取消しの日から５年を経過しない者（当該許可を取り消された者が法人である場合（第７条の４第１項第３号又は第１４条の３の２第１項第３号（第１４条の６において準用する場合を含む。）に該当することにより許可が取り消された場合を除く。）においては、当該取消しの処分に係る行政手続法（平成５年法律第８８号）第１５条の規定による通知があった日前６０日以内に当該法人の役員（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含む。以下この号、第８条の５第６項及び第１４条第５項第２号ニにおいて同じ。）であった者で当該取消しの日から５年を経過しないものを含む。）ホ第７条の４若しくは第１４条の３の２（第１４条の６において読み替えて準用する場合を含む。）又は浄化槽法第４１条第２項の規定による許可の取消しの処分に係る行政手続法第１５条の規定による通知があった日から当該処分する日又は処分をしないことを決定する日までの間に次条第３項（第１４条の２第３項及び第１４条の５第３項において読み替えて準用する場合を含む。以下この号において同じ。）の規定による一般廃棄物若しくは産業廃棄物の収集若しくは運搬若しくは処分（再生することを含む。）の事業のいずれかの事業の全部の廃止の届出又は浄化槽法第３８条第５号に該当する旨の同条の規定による届出をした者（当該事業の廃止について相当の理由がある者を除く。）で、当該届出の日から５年を経過しないものヘホに規定する期間内に第７条の２第３項の規定による一般廃棄物若しくは産業廃棄物の収集若しくは運搬若しくは処分の事業のいずれかの事業の全部の廃止の届出又は浄化槽法第３８条第５号に該当する旨の同条の規定による届出があった場合において、ホの通知の日前６０日以内に当該届出に係る法人（当該事業の廃止について相当の理由がある法人を除く。）の役員若しくは政令で定める使用人であった者又は当該届出に係る個人（当該事業の廃止について相当の理由がある者を除く。）の政令で定める使用人であった者で、当該届出の日から５年を経過しないものトその業務に関し不正又は不誠実な行為をするおそれがあると認めるに足りる相当の理由がある者チ営業に関し成年者と同一の行為能力を有しない未成年者でその法定代理人（法定代理人が法人である場合においては、その役員を含む。第１４条第５項第２号ハにおいて同じ。）がイからトまでのいずれかに該当するものリ法人でその役員又は政令で定める使用人のうちにイからトまでのいずれかに該当する者のあるものヌ個人で政令で定める使用人のうちにイからトまでのいずれかに該当する者のあるもの注１）政令で定める使用人とは、申請者の使用人で次に掲げるものの代表者であるもの (1)本店又は支店（商人以外の者にあっては、主たる事務所又は従たる事務所） (2)継続的に業務を行うことができる施設を有する場所で、廃棄物の収集若しくは運搬又は処分若しくは再生の業に係る契約を締結する権限を有する者を置くもの注２) その他生活環境の保全を目的とする法令で政令で定めるものとは、大気汚染防止法、騒音規制法、海洋汚染及び海上災害の防止に関する法律、水質汚濁防止法、悪臭防止法、振動規制法、特定有害廃棄物等の輸出入等の規制に関する法律、ダイオキシン類対策特別措置法、ポリ塩化ビフェニル廃棄物の適正な処理の推進に関する特別措置法 25