Atelier 8_Dre Louise Mallet

Louise Mallet, B.Sc.Pharm.,Pharm.D., FESCP
Faculté de pharmacie
Université de Montréal
Pharmacienne en gériatrie
Centre universitaire de santé McGill
2e Congrès québécois sur la maladie
d’Alzheimer et les maladies apparentées
2014-11-06
1
Documenter les médicaments les plus
fréquemment utilisés qui ont des répercussions
négatives sur les fonctions cognitives;
 Interpréter l’ensemble de la médication et
reconnaître un fardeau anticholingergique;
 Proposer des stratégies d’optimisation de la
pharmacothérapie

2
Patient de 84 ans en bonne santé habituelle.
Difficulté à dormir. Sa voisine lui apporte sa
bouteille de Tylenol PMMD Simply sleep. Elle lui
dit de prendre 2 capsules au coucher pour
l’aider à dormir. Les jours suivants, il
remarque une sensation de faiblesse et des
vertiges lorsqu’il se lève. De plus, il a de la
difficulté à uriner. Il fait 2 chutes.
3
Qu’est-ce que le fardeau
anticholinergique?
L’effet cumulatif de la prise de tous
les médicaments qui ont des
propriétés anticholinergiques;
 Association entre le fardeau
anticholinergique et une diminution
de la fonction cognitive, les chutes,
le delirium, un déclin fonctionnel

4
Mnémonique
Blind as a bat
Mad as a Hatter
Red as a beet
Dry as a bone
Hot as a desert
5
Effets anticholinergiques centraux
Effets anticholinergiques
Complications possibles
Fonction cognitive modifiée
 de la concentration
Delirium
Déficit de l’attention
Perte de mémoire
Agitation
Sédation
Hallucinations, insomnie
Joncas M. Québec Pharmacie 2005;52:436-9
6
Joncas M. Québec Pharmacie 2005;52:436-9
Effets anticholinergiques périphériques
Effets anticholinergiques
Complications possibles
 de la fréquence cardiaque
Risque d’angine ou d’infarctus
 de la transpiration
Hyperthermie
 de l’activité gastrointestinale
Constipation
Fécalome
Inconfort, douleur
Rétention urinaire
Distension de la vessie
Difficulté à uriner
Risque accrue d’infection urinaire
Sécheresse de la bouche
Sensation de soif; déshydratation
Problèmes avec les dentiers
Ulcération des gencives et de la
muqueuse buccale
 du risque de carries dentaires et
d’infection
Difficulté à parler, avaler
Vision trouble, mydriase
Photophobie
Difficulté à lire
Risque de chutes
7
Pourquoi les personnes
âgées sont-elles à risque?
8
Pourquoi les personnes âgées
sont-elles à risque?
• Vieillissement entraîne un
affaiblissement du système
cholinergique;
• Perméabilité accrue de la
barrière hémato encéphalique;
• Changement au niveau de la
pharmacocinétique et
pharmacodynamie;
• Présence de comorbidités;
fragilité, prise de plusieurs
médicaments avec propriétés
anticholinergiques,
interactions médicamenteuses
Temps de récupération plus
long suite à la présence d’un
effet indésirable chez la
9
personne âgée
Comment est déterminée l’activité
Ach des médicaments?
Quantifier la charge ACh à partir du sérum
« Activité anticholinergique du sérum »
 Méthode de dosage in vitro mesurée par un
radiorécepteur essai (en ng/ml équivalence à
l’atropine)
 Médicaments utilisés à une concentration de
10-8 M

Tune LE et coll. Am J Psychiatry 1992;149:1393-4
10
Niveaux Ach mesurés pour certains médicaments
Tune LE et coll. Am J Psychiatry 1992;149:1393-4
Médicaments
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
Furosémide
Digoxine
Dyazide
Lanoxine
HCTZ
Propranolol
Acide salicylique
Dipyridamole
Théophylline
Nitroglycérine
Insuline
Warfarine
Prednisolone
Méthyldopa
Nifédipine
Dinitrate d’isosorbide
Ibuprofène
Codéine
Cimétidine
Diltiazem
Captopril
Atenolol
Métoprolol
Timolol
Ranitidine
Niveaux Ach mesurés par essai radiorécepeur
(Concentation = 10-8M)
0.22
0.25
0.08
0.25
0.00
0.00
0.00
0.11
0.44
0.00
0.00
0.12
0.55
0.00
0.22
0.15
0.00
0.11
0.86
0.00
0.02
0.00
0.00
0.00
0.22
11
Chew M. J AM Geriatr Soc
2008:56:13333-41

AAS de 107 médicaments souvent prescrits

AAS:  pour amitriptyline, atropine, clozapine,
dicyclomine, diphenhydramine, doxépine, Lhyoscyamine, nortriptyline, olanzapine, oxybutynine
paroxétine, toltérodine

Effets cumulatifs de > 1 médicament avec AAS faible 
fardeau anticholinergique important

Doses élevées pour des médicaments avec charge
anticholinergique faible ou modérée fardeau
anticholinergique important
12
Quels sont les problèmes avec
cette méthode de dosage?
Ne reflète pas les concentrations
obtenues in vivo
 Difficile d’évaluer la quantité de
médicaments qui traverse la barrière
hémato-encéphalique
 Conséquences cliniques pour le patient

13
Autre méthode pour déterminer
l’activité ACh
Affinité du médicament pour le
récepteur muscarinique afin de
déterminer l’activité ACh de
différentes molécules
 Dosage radio-immunologique
 Interaction entre le médicament et le
récepteur muscarinique in vitro
 Difficile à transposer in vivo

Tune LE et coll. Clin Neurosci 1993;5:208-10.
14
Échelle d’évaluation de la
charge anticholinergique
Anticholinergic drug scale
Niveau
0: Aucune propriété ACh connue
Niveau 1: Potentiel ACh démontré in vitro
Niveau 2: Effet ACh observé à dose élevée
Niveau 3: Potentiel ACh élevé
Carnahan RM. J Clin Pharmacol 2006:46:1481-6
15
16
17
Échelle de risque ACh
1 point: risque faible
 2 points: risque modéré
 3 points: risque élevé

(Anticholinergic risk scale)
Rudolph JL. Arch Intern Med 2008;168:508-13
18
19
Anticholinergic
cognitive burden scale





Liste élaborée à partir de la littérature scientifique,
calcul du niveau AAS ou affinités de médicaments
pour les récepteurs muscariniques
Validation par un groupe d’experts
interdisciplinaires
Score 1: Médicaments avec un possible effet ACh
Score 2 et 3: Médicaments avec un effet ACh modéré
ou sévère
Critères de Beers 2012- basés sur cette classification
Boustani MA et coll. Aging Health 2008;4:311-20
20
Quels sont les facteurs qui peuvent
influencer le fardeau Ach?







Charge anticholinergique des médicaments impliqués
Prise de plusieurs médicaments avec propriétés
anticholinergiques
Exposition aux médicaments (dose, forme
pharmaceutique, voie d’administration, métabolites)
Changements pharmacocinétiques associés à l’âge
Interactions médicamenteuses
Présence de co-morbidités
Changements physiologiques (perméabilité de la
barrière hémato-encéphalique, etc)
21
22
Méthode
Revue systématique dans MEDLINE
 Critères d’inclusion pour les études évaluées:
– Liste de médicaments avec propriétés
anticholinergiques
– Échelle de score pour le fardeau ACh
– Validation dans le milieu clinique
 7 échelles différentes et 225 différents
médicaments

23
24
Problèmes avec les études





Groupe hétérogène
Différentes populations
Différents devis: étude prospective,
rétrospective, transversale, cohorte, cas
témoins
Effet à long terme ( > 12 mois)
Impact au niveau des hospitalisations, qualité
de la vie, visite à l’urgence, durée de
l’hospitalisation
25
26
Méthode
Médicaments avec activité anticholinergique
 Effet au niveau de la fonction cognitive,
delirium, profil fonctionnel, mortalité
 47 études
 60 044 participants

27
Études
Outcome
Résultats
P
25 / 33 études
évaluées
Fonction
cognitive
Diminution de la fonction
cognitive et médicaments
avec une charge
anticholinergique
p < 0.05
5 / 8 études
évaluées
Déclin
fonctionnel
Association entre le déclin
fonctionnel et médicaments
avec une charge
anticholinergique
p < 0.05
3 /9 études
évaluées
Mortalité
Tendance entre
l’augmentation de la
mortalité et médicaments
avec une charge
anticholinergique
5 / 7 études
évaluées
Delirium
Aucune association entre le
delirium et médicaments
avec une charge
anticholinergique
-
p > 0.05
28
Résumé
29
En pratique…
Quoi faire
pour mes
patients?
Quelques pistes
Apparition d’un changement au niveau
cognitif, déclin fonctionnel – diagnostic
différentiel - médicaments avec charge ACh
 Nouveau médicament avec charge ACh,
interactions médicamenteuses ??
 Documenter ce que le patient vraiment prend:
Histoire médicamenteuse incluant les
médicaments de vente libre et les produits
naturels

31
32
Quelques pistes
Identifier les médicaments avec charge ACh
élevée
 Attention:

– Simply sleep: Tylenol pm : Acetaminophen 500 mg
+ Diphenhydramine HCl 25 mg
– Benadryl: Diphenhydramine

Documenter l’indication du traitement, depuis
quand le patient le prend et établir un plan
d’arrêt :
– Ex: amitriptyline 75 mg po une fois par jour
– Diminuer à 50 mg po une fois par jour

Sevrage pour éviter un rebond cholinergique
33
Quelques pistes

Choisir des alternatives
– Médicaments sans charge anticholinergique

Questionner le patient sur les autres
effets anticholinergiques
34
35
Histoire et examen physique




Est-ce que la patiente a des problèmes de mémoire ou
présente avec de la confusion?
Est-ce que la patiente présente avec un déclin
fonctionnel?
Est-ce que la patiente a présenté des chutes ou a des
problèmes avec son équilibre ou sa démarche?
Est-ce que la patiente présente de l’hyperthermie,
sudation excessive ou absence du sudation?
36
Histoire et examen physique





Est-ce que la patiente a de la difficulté à uriner ou des
signes de rétention urinaire?
Est-ce que la patiente est constipée ou reçoit des
médicaments pour traiter sa constipation?
Est-ce que la patiente se plaint de bouche sèche, a de
la difficulté à avaler?
Est-ce que la patiente se plaint de yeux secs ou utilise
des larmes artificielles?
Est-ce que la patiente se plaint de vision brouillée ou a
des changements dans son acuité visuelle?
37
Votre évaluation
Patient de 84 ans en bonne santé habituelle.
Difficulté à dormir. Sa voisine lui apporte sa
bouteille de Tylenol PMMD Simply sleep. Elle lui
dit de prendre 2 capsules au coucher pour
l’aider à dormir. Les jours suivants, il
remarque une sensation de faiblesse et des
vertiges lorsqu’il se lève. De plus, il a de la
difficulté à uriner. Il fait 2 chutes.
38
Mme Robinette


Il s’agit d’une dame de 85 ans qui demeure seule.
Sa fille la visite à toutes les semaines. Elle a fait 2
chutes depuis les 2 dernières semaines. Elle
trouve sa mère plus confuse depuis sa dernière
visite.
Histoire médicale: Hypertension, hypothyroïdie,
constipation, histoire de dépression, douleur
chronique
39
Médicaments








Amodipine 5 mg une fois par jour
Furosemide 20 mg une fois par jour
Lévothyroxine 0.05 mg une fois par jour
Rispéridone 0,5 mg le matin et à midi
Amitriptyline 25 mg au coucher
Colace 100 mg 1 capsule 2 fois par jour
Senokot 2 comprimés au coucher
Acétaminophène 650 mg 4 fois par jour au besoin
pour douleur
40
Mme Robinette
Poids: 45 kg
 Tension artérielle: 180/70 couchée et
130/70 debout
 Pouls 72
 Temp 37
 MMSE 20/30

41
Votre évaluation








Amodipine 5 mg une fois par jour
Furosemide 20 mg une fois par jour
Lévothyroxine 0.05 mg une fois par jour
Rispéridone 0,5 mg le matin et à midi
Amitriptyline 25 mg au coucher
Colace 100 mg 1 capsule 2 fois par jour
Senokot 2 comprimés au coucher
Acétaminophène 650 mg 4 fois par jour au besoin
pour douleur
42
Mme Robinette: votre
évaluation

Échelle de risque anticholinergique:
–
–
–
–
Amitriptyline: 3 points
Rispéridone: 0 point
Furosémide: 1 point
Amlodipine: 0 point
– Charge anticholinergique: 4 points
43
Mme Robinette:

Problèmes de santé:
– Douleur chronique ??
– Dépression ??
– ? Indication: Rispéridone



Changement récent dans la médication
Chronologie
Ajout de la rispéridone: CYP2D6
– Interaction avec l’amitriptyline


Cascade médicamenteuse: Amlodipine + furosémide
En accord avec la patiente
-Plan pour cesser l’amitriptyline
-Plan pour cesser la rispéridone
44
Algorithme pour réviser la médication
Réflexion pour CHACUN des médicaments
et discuter avec le patient ou sa famille
Oui
Existe-t-il un consensus de données probantes pour l’indication de ce médicament selon l’âge, le
sexe, le taux d’incapacité et est-ce que les bénéfices surpassent les effets indésirables possibles?
Non/incertain
L’indication semble-t-elle convenir pour les patients de cet âge,
sexe, taux d’incapacité, espérance de vie, priorités de vie?
Non
CESSER
MÉDICAMENT
Non
CESSER
MÉDICAMENT
Oui
Est-ce que les effets indésirables de ce médicament surpassent
les bénéfices pour le patient âgé ou handicapé?
Non
Y a-t-il des effets indésirables ou une cascade médicamenteuse
avec ce médicament?
Non
La dose peut-elle être réduite sans risque significatif?
Non
Aucun changement
(médicament/dose)
Non
SUBSTITUER
AUTRE
MÉDICAMENT
OU THÉRAPIE
NONMÉDICAMENTE
USE
Oui
Réduire dose
Garfinkel D, Mangin D. Arch Intern Med 2010
45
P. Rochon. UptoDate available at
http://www.uptodate.com/contents/drugprescribing-for-older-adults, February 2013
Drug Burden scale

Calcul de DBI
Charge anticholinergique et sédative
 Dose journalière
 Dose minimale quotidienne recommandée
 Association entre DBI avec l’altération des
fonctions cognitives et physiques

46
Projet de recherche
Sherbrooke
 Projet de résidence
 Cibler les médicaments problématiques
 Alerte informatisée
 Consultation: pharmacien- médecin

47
Références

Boily MJ et coll. Comment évaluer la charge
anticholinergique? Pharmactuel 2008;Suppl 1 (41):32-36

http://www.pharmactuel.com/sommaire\2008s1-4.pdf
48
Conclusion
louise.mallet @umontreal.ca
49

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