Dossier Unique de Renseignements - Enghien-les

Direction de l’action éducative
57 rue du Général de Gaulle - 95880 Enghien-les-Bains
 01.34.28.45.62/45.63/45.25
Courriel: [email protected]
Ce dossier concerne l’ensemble des activités de la DAE
UN SEUL DOSSIER PAR FAMILLE
PIECES ORIGINALES* A FOURNIR
*Ces documents seront scannés en mairie
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Fiche sanitaire de liaison CERFA à compléter par vos soins
Carnet de vaccination
Justificatif de domicile de moins de 3 mois (eau, électricité, gaz…)
Attestation d’assurance responsabilité civile couvrant l’enfant
En cas de séparation, extrait de jugement précisant les conditions de garde
En cas de garde alternée ou de garde conjointe, planning de garde des enfants
Si pratique d’activités sportives :
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
Certificat médical d’aptitude au sport
Attestation aisance aquatique
Ce dossier unique de renseignements est
à remettre accompagné des justificatifs demandés
en mairie, au bureau de la Direction Action Educative – Pôle Accueil Multi-services
Avant le vendredi 11 juillet 2014
TOUT DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS TRAITÉ
TOUT DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS TRAITÉ
IMPORTANT / QUOTIENT FAMILIAL
Il est calculé du 1er au 30 septembre de chaque année pour une application sur l'année
scolaire. En dehors de cette période, le calcul du quotient est immédiat mais n'a pas d'effet
rétroactif. Il est à renouveler tous les ans à la demande des familles.
au bureau de la Direction Action Educative.
CADRE RESERVE A L’ADMINISTRATION
Date de saisie
_____/______/_____
Dossier scanné 
Personne ayant réalisé la saisie_______________________________________
Mai 2014
FICHE de RENSEIGNEMENTS
Vous êtes
 marié(s)
 séparé(e)
 pacsé(s)
 divorcé(e)
 vie maritale
 célibataire
 veuf(ve)
La garde de l’enfant est confiée
 au père
 à la mère
 conjointe
La facture devra être adressée
 au père
 à la mère
 conjointe (si même adresse)
Nombre d’enfants au foyer : …………
REPRESENTANT LEGAL 1
père mère tuteur autre ____________
REPRESENTANT LEGAL 2
père mère tuteur autre ____________
Nom : ___________________________________________
Nom : ___________________________________________
Prénom : ________________________________________ Prénom : ________________________________________
Adresse :_________________________________________ Adresse :_________________________________________
__________________________________________________ _________________________________________________
Code Postal : ________________
Code Postal : ________________
Commune : ______________________________________ Commune : ______________________________________
____. ____ . ____ . ____ . ____
____. ____ . ____ . ____ . ____
____. ____ . ____ . ____ . ____
____. ____ . ____ . ____ . ____
Mail* _________________________@__________________ Mail*_________________________@__________________
Né(e) le ____/____/______ à _______________________
Né(e) le ____/____/______ à _______________________
Nationalité_______________________________________
Nationalité_______________________________________
Nom de l’employeur : _____________________________ Nom de l’employeur :
_________________________________________________
Adresse de l’employeur : __________________________
Adresse de l’employeur :
__________________________________________________
__________________________________________________
Profession : ______________________________________
Profession : ______________________________________
____. ____ . ____ . ____ . ____
____. ____ . ____ . ____ . ____
 ____. ____ . ____ . ____ . ____
 ____. ____ . ____ . ____ . ____
PERSONNES A CONTACTER EN CAS D’URGENCE ET AUTORISEES A PRENDRE L’ENFANT (autre
que les parents)
Nom et prénom
Téléphone personnel
Téléphone professionnel
Lien avec l’enfant
*  J’accepte d’être contacté par la Direction de l’Action Educative pour être informé(e) des actualités
liées à l’enfance et à la jeunesse dans la ville d’Enghien-les-Bains. J’aurais la possibilité de mettre fin à
toute communication à l’occasion de chaque contact.
Mai 2014
Merci d’indiquer tous les enfants de votre famille
ENFANT 1
Nom et prénom: _________________________________________________________________________________
Sexe : M  F 
Né (é) le : ___/___/___ Lieu de naissance : _______________________________________
Ecole : __________________________________________________________________________________________
Niveau classe 2014/2015: _______________________________________________________________________
Régime particulier :  Sans porc
 PAI
* Prendre contact avec la Direction de l’Action Educative
(Protocole d’Accueil Individualisé - validé par le médecin scolaire)*
N° de sécurité Sociale du parent responsable : _____________________________________________________
Compagnie d’assurance (responsabilité civile ou assurance scolaire) :________________________________________
Numéro du contrat :________________________________________________________________________________
ENFANT 2
Nom et prénom: _________________________________________________________________________________
Sexe : M  F 
Né (é) le : ___/___/___ Lieu de naissance : _______________________________________
Ecole : __________________________________________________________________________________________
Niveau classe 2014/2015: _______________________________________________________________________
Régime particulier :  Sans porc
 PAI
* Prendre contact avec la Direction de l’Action Educative
(Protocole d’Accueil Individualisé - validé par le médecin scolaire)*
N° de sécurité Sociale du parent responsable : _____________________________________________________
Compagnie d’assurance (responsabilité civile ou assurance scolaire) :________________________________________
Numéro du contrat :_______________________________________________________________________________
ENFANT 3
Nom et prénom: _________________________________________________________________________________
Sexe : M  F 
Né (é) le : ___/___/___ Lieu de naissance : _______________________________________
Ecole : __________________________________________________________________________________________
Niveau classe 2014/2015: _______________________________________________________________________
Régime particulier :  Sans porc
 PAI
* Prendre contact avec la Direction de l’Action Educative
(Protocole d’Accueil Individualisé - validé par le médecin scolaire)*
N° de sécurité Sociale du parent responsable : _____________________________________________________
Compagnie d’assurance (responsabilité civile ou assurance scolaire) :________________________________________
Numéro du contrat :________________________________________________________________________________
ENFANT 4
Nom et prénom: _________________________________________________________________________________
Sexe : M  F 
Né (é) le : ___/___/___ Lieu de naissance : _______________________________________
Ecole : __________________________________________________________________________________________
Niveau classe 2014/2015: _______________________________________________________________________
Régime particulier :  Sans porc
 PAI
* Prendre contact avec la Direction de l’Action Educative
(Protocole d’Accueil Individualisé - validé par le médecin scolaire)*
N° de sécurité Sociale du parent responsable : _____________________________________________________
Compagnie d’assurance (responsabilité civile ou assurance scolaire) :________________________________________
Numéro du contrat : _______________________________________________________________________________
Mai 2014
A COMPLETER
N° allocataire CAF : _______________________________________________________________________
Autorisation pour photos et vidéos
 J’autorise
 Je n’autorise pas
La ville d’Enghien-les-Bains à publier les photographies et films de mon ou mes enfant(s) sur
diverses publications municipales/locales et sur le site internet de la ville.
Autorisation pour les activités et transports
 J’autorise
 Je n’autorise pas
Mon ou mes enfant(s) à participer aux activités extérieures, proposées sur le planning et de
s’y rendre à pied, en car ou minibus de la ville encadrées par les animateurs municipaux.
Je soussigné(e) atteste sur l’atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis
dans le présent dossier. J’atteste également avoir pris avoir pris connaissance de la possibilité
pour l’administration de vérifier par tous les moyens légaux la véracité de ces déclarations.
Une fausse déclaration afin d’obtenir un avantage ou un service quelconque expose non
seulement à l’annulation immédiate du bénéfice de l’avantage ainsi obtenu, mais aussi aux
poursuites pénales possibles (articles L 433-19 L 444-7 du code pénal).
Je m’engage à signaler tout changement dans les informations transmises ce jour.
Toute inscription implique l’acceptation du règlement intérieur restauration scolaire du 2
février 2012, du règlement intérieur de l’activité péri et extra scolaire du 2 février 2012 et du
règlement intérieur de la structure oxyjeunes du 21 juin 2013.
Date :
Signature :
Mai 2014

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