Direction de l’action éducative 57 rue du Général de Gaulle - 95880 Enghien-les-Bains 01.34.28.45.62/45.63/45.25 Courriel: [email protected] Ce dossier concerne l’ensemble des activités de la DAE UN SEUL DOSSIER PAR FAMILLE PIECES ORIGINALES* A FOURNIR *Ces documents seront scannés en mairie Fiche sanitaire de liaison CERFA à compléter par vos soins Carnet de vaccination Justificatif de domicile de moins de 3 mois (eau, électricité, gaz…) Attestation d’assurance responsabilité civile couvrant l’enfant En cas de séparation, extrait de jugement précisant les conditions de garde En cas de garde alternée ou de garde conjointe, planning de garde des enfants Si pratique d’activités sportives : Certificat médical d’aptitude au sport Attestation aisance aquatique Ce dossier unique de renseignements est à remettre accompagné des justificatifs demandés en mairie, au bureau de la Direction Action Educative – Pôle Accueil Multi-services Avant le vendredi 11 juillet 2014 TOUT DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS TRAITÉ TOUT DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS TRAITÉ IMPORTANT / QUOTIENT FAMILIAL Il est calculé du 1er au 30 septembre de chaque année pour une application sur l'année scolaire. En dehors de cette période, le calcul du quotient est immédiat mais n'a pas d'effet rétroactif. Il est à renouveler tous les ans à la demande des familles. au bureau de la Direction Action Educative. CADRE RESERVE A L’ADMINISTRATION Date de saisie _____/______/_____ Dossier scanné Personne ayant réalisé la saisie_______________________________________ Mai 2014 FICHE de RENSEIGNEMENTS Vous êtes marié(s) séparé(e) pacsé(s) divorcé(e) vie maritale célibataire veuf(ve) La garde de l’enfant est confiée au père à la mère conjointe La facture devra être adressée au père à la mère conjointe (si même adresse) Nombre d’enfants au foyer : ………… REPRESENTANT LEGAL 1 père mère tuteur autre ____________ REPRESENTANT LEGAL 2 père mère tuteur autre ____________ Nom : ___________________________________________ Nom : ___________________________________________ Prénom : ________________________________________ Prénom : ________________________________________ Adresse :_________________________________________ Adresse :_________________________________________ __________________________________________________ _________________________________________________ Code Postal : ________________ Code Postal : ________________ Commune : ______________________________________ Commune : ______________________________________ ____. ____ . ____ . ____ . ____ ____. ____ . ____ . ____ . ____ ____. ____ . ____ . ____ . ____ ____. ____ . ____ . ____ . ____ Mail* _________________________@__________________ Mail*_________________________@__________________ Né(e) le ____/____/______ à _______________________ Né(e) le ____/____/______ à _______________________ Nationalité_______________________________________ Nationalité_______________________________________ Nom de l’employeur : _____________________________ Nom de l’employeur : _________________________________________________ Adresse de l’employeur : __________________________ Adresse de l’employeur : __________________________________________________ __________________________________________________ Profession : ______________________________________ Profession : ______________________________________ ____. ____ . ____ . ____ . ____ ____. ____ . ____ . ____ . ____ ____. ____ . ____ . ____ . ____ ____. ____ . ____ . ____ . ____ PERSONNES A CONTACTER EN CAS D’URGENCE ET AUTORISEES A PRENDRE L’ENFANT (autre que les parents) Nom et prénom Téléphone personnel Téléphone professionnel Lien avec l’enfant * J’accepte d’être contacté par la Direction de l’Action Educative pour être informé(e) des actualités liées à l’enfance et à la jeunesse dans la ville d’Enghien-les-Bains. J’aurais la possibilité de mettre fin à toute communication à l’occasion de chaque contact. Mai 2014 Merci d’indiquer tous les enfants de votre famille ENFANT 1 Nom et prénom: _________________________________________________________________________________ Sexe : M F Né (é) le : ___/___/___ Lieu de naissance : _______________________________________ Ecole : __________________________________________________________________________________________ Niveau classe 2014/2015: _______________________________________________________________________ Régime particulier : Sans porc PAI * Prendre contact avec la Direction de l’Action Educative (Protocole d’Accueil Individualisé - validé par le médecin scolaire)* N° de sécurité Sociale du parent responsable : _____________________________________________________ Compagnie d’assurance (responsabilité civile ou assurance scolaire) :________________________________________ Numéro du contrat :________________________________________________________________________________ ENFANT 2 Nom et prénom: _________________________________________________________________________________ Sexe : M F Né (é) le : ___/___/___ Lieu de naissance : _______________________________________ Ecole : __________________________________________________________________________________________ Niveau classe 2014/2015: _______________________________________________________________________ Régime particulier : Sans porc PAI * Prendre contact avec la Direction de l’Action Educative (Protocole d’Accueil Individualisé - validé par le médecin scolaire)* N° de sécurité Sociale du parent responsable : _____________________________________________________ Compagnie d’assurance (responsabilité civile ou assurance scolaire) :________________________________________ Numéro du contrat :_______________________________________________________________________________ ENFANT 3 Nom et prénom: _________________________________________________________________________________ Sexe : M F Né (é) le : ___/___/___ Lieu de naissance : _______________________________________ Ecole : __________________________________________________________________________________________ Niveau classe 2014/2015: _______________________________________________________________________ Régime particulier : Sans porc PAI * Prendre contact avec la Direction de l’Action Educative (Protocole d’Accueil Individualisé - validé par le médecin scolaire)* N° de sécurité Sociale du parent responsable : _____________________________________________________ Compagnie d’assurance (responsabilité civile ou assurance scolaire) :________________________________________ Numéro du contrat :________________________________________________________________________________ ENFANT 4 Nom et prénom: _________________________________________________________________________________ Sexe : M F Né (é) le : ___/___/___ Lieu de naissance : _______________________________________ Ecole : __________________________________________________________________________________________ Niveau classe 2014/2015: _______________________________________________________________________ Régime particulier : Sans porc PAI * Prendre contact avec la Direction de l’Action Educative (Protocole d’Accueil Individualisé - validé par le médecin scolaire)* N° de sécurité Sociale du parent responsable : _____________________________________________________ Compagnie d’assurance (responsabilité civile ou assurance scolaire) :________________________________________ Numéro du contrat : _______________________________________________________________________________ Mai 2014 A COMPLETER N° allocataire CAF : _______________________________________________________________________ Autorisation pour photos et vidéos J’autorise Je n’autorise pas La ville d’Enghien-les-Bains à publier les photographies et films de mon ou mes enfant(s) sur diverses publications municipales/locales et sur le site internet de la ville. Autorisation pour les activités et transports J’autorise Je n’autorise pas Mon ou mes enfant(s) à participer aux activités extérieures, proposées sur le planning et de s’y rendre à pied, en car ou minibus de la ville encadrées par les animateurs municipaux. Je soussigné(e) atteste sur l’atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis dans le présent dossier. J’atteste également avoir pris avoir pris connaissance de la possibilité pour l’administration de vérifier par tous les moyens légaux la véracité de ces déclarations. Une fausse déclaration afin d’obtenir un avantage ou un service quelconque expose non seulement à l’annulation immédiate du bénéfice de l’avantage ainsi obtenu, mais aussi aux poursuites pénales possibles (articles L 433-19 L 444-7 du code pénal). Je m’engage à signaler tout changement dans les informations transmises ce jour. Toute inscription implique l’acceptation du règlement intérieur restauration scolaire du 2 février 2012, du règlement intérieur de l’activité péri et extra scolaire du 2 février 2012 et du règlement intérieur de la structure oxyjeunes du 21 juin 2013. Date : Signature : Mai 2014
© Copyright 2025 ExpyDoc
