UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2011-2012 UNIVERSITE DE NANTES Origine de la branche périnéale des nerfs cluniaux inférieurs Par Billard Raphaëlle LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. R. ROBERT Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • • • Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Pr. O. BARON Pr. G. BERRUT Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. D. CROCHET Pr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Dr A. HAMEL Dr O. HAMEL Pr. Y. HELOURY Pr A. KERSAINT-GILLY Pr. J. LE BORGNE Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. O. RODAT S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique 1 UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2011-2012 UNIVERSITE DE NANTES Origine de la branche périnéale des nerfs cluniaux inférieurs Par Billard Raphaëlle LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. R. ROBERT Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • • • Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Pr. O. BARON Pr. G. BERRUT Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. D. CROCHET Pr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Dr A. HAMEL Dr O. HAMEL Pr. Y. HELOURY Pr A. KERSAINT-GILLY Pr. J. LE BORGNE Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. O. RODAT S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique 2 Sommaire I- Introduction…………………………………………………P.5 II- Rappels anatomiques…………………………………P.6 1) Les nerfs cluniaux inférieurs. 2) Branche périnéale des nerfs cluniaux inférieurs. 3) Rapports anatomiques : nerveux, osseux, musculaires, vasculaires. III- Matériels et méthodes………………………….….P.11 1) Matériels de dissection. A) Sujets. B) Matériels. 2) Méthodes de dissection. A) Première pièce. a) Fesse droite. b) Fesse gauche. B) Deuxième pièce. a) Fesse droite. b) Fesse gauche. 3 C) Troisième pièce : Fesse droite. D) Quatrième pièce. a) Fesse droite. b) Fesse gauche. E) Cinquième pièce. a) Fesse droite. b) Fesse gauche. IV- Résultats………………………………………………..…P.24 1) Résultats numériques. 2) Observations. 3) Variations. V- Discussion…………………………………………………P.26 VI- Conclusion……………………………………………...P.28 VII- Références……………………………………………..P.29 Remerciements…………………………………………....P.30 4 I- Introduction : Deux mémoires ont déjà été réalisés sur les nerfs cluniaux inférieurs, par C. Gaudin et B. Darnis. Les algies périnéales, anales et en dehors de la marge anale ont pu être diagnostiquées comme pudendalgies dans la région périnéale et glutéale inférieure 4567. Cependant, ces douleurs n’étaient pas soulagées après une prise en charge. Les algies périnéales peuvent également provenir des nerfs cluniaux inférieurs qui innervent la partie inférieure de la peau des fesses, la peau autour de la marge anale 8 jusqu’à la grande lèvre chez la femme et le testicule chez l’homme 1. Le sujet de ce master a été suggéré par le Professeur Robert qui réalise des opérations chirurgicales sur des patients souffrant d’algies périnéales, et qui nécessitait plus d’informations sur l’existence et l’origine de la branche périnéale des nerfs cluniaux inférieurs. L’objectif de ce master est de parfaire une technique d’abord chirurgical pour permettre une résection fiable de la branche périnéale. Ce mémoire s’attachera à répondre aux questions suivantes : -La branche périnéale des nerfs cluniaux inférieurs est-elle une branche constante ou est-ce une branche inconstante ? -Quelle est l’origine exacte de la branche périnéale des nerfs cluniaux inférieurs ? -Quelle voie d’abord chirurgical fiable peut-on trouver pour permettre la résection cette branche ? 5 II- Rappels anatomiques : 1) Les nerfs cluniaux inférieurs : Les nerfs cluniaux inférieurs proviennent du nerf cutané postérieur de la cuisse. En effet, ce dernier donne un grand nombre de rameaux glutéaux qui contournent le bord inférieur de muscle grand glutéal pour innerver la peau au niveau du pli glutéal. Un petit rameau périnéal situé médialement contribue à l’innervation du scrotum ou de la grande lèvre dans le périnée9. Schémas des zones d’innervation des nerfs cluniaux inférieurs 1 Chez la femme : Atlas d’anatomie basé sur l’œuvre de M. Schuenke, E. Schulte, U. Schumacher. Illustrations : M Voll, K. Wesker. Edition Maloine. Année d’édition : 2010. 6 Chez l’homme : Atlas d’anatomie basé sur l’œuvre de M. Schuenke, E. Schulte, U. Schumacher. Illustrations : M Voll, K. Wesker. Edition Maloine. Année d’édition : 2010. 2) Branche périnéale des nerfs cluniaux inférieurs : Origine : La branche périnéale des nerfs cluniaux inférieurs naît du nerf cutané postérieur qui est un nerf purement sensitif, satellite du nerf sciatique, et en dedans de ce dernier. Trajet : La branche périnéale contourne le bord inférieur de l’ischion, postérieure aux muscles ischio-jambiers et antérieure au muscle glutéus maximus, puis poursuit son trajet jusqu’aux organes génitaux et territoire péri-anal. 7 Schéma exposant les rameaux périnéaux provenant du nerf cutané postérieur 2: Frank H. Netter, MD, Atlas d’anatomie humaine, 4ème édition. Edition Masson. 8 3) Rapports de l’origine de la branche périnéale des nerfs cluniaux inférieurs 3: Schéma des rapports anatomiques de la branche périnéale 3: Atlas d’anatomie humaine. Johannes W. Rohen, Chihiro Yokochi, Elke Lütjen-Drecoll. Atlas photographique d’anatomie systématique et topographique, 3ème édition. Edition Maloine. 9 a) Rapport nerveux : -Latéral : Le nerf sciatique émerge à la face inférieure du muscle piriforme. b) Rapports osseux : -Supéro-médial : Tubérosité ischiatique -Latéral : Grand trochanter c) Rapports musculaires : -Crânial : Muscle piriforme -Antérieur : Muscle obturateur interne et muscles jumeaux. -Postérieur : Glutéus Maximus -Inféro-médial : Ischio-jambiers d) Rapport vasculaire : -Supérieur : Artère glutéale inférieure 10 III- Matériels et méthodes : 1) Matériels de dissection: A) Sujets : B) Matériels : -Ciseaux à bout rond. -Bistouri à lame de 24. -pinces de dissection sans dents. -Ecarteurs (petits et grands) -Curette -papier millimétré -fils pour la présentation des photos -Appareil photo … -fixateurs (formol et RCL2) 2) Méthodes : L’ensemble du travail de dissection a été effectué sur 5 pièces. Pour chaque pièce, le but a été de mesurer les distances suivantes : - Origine de la branche périnéale-Ischion - Origine de la branche périnéale-Grand Trochanter - Origine de la branche périnéale-Coccyx - Origine de la branche périnéale-Muscle Piriforme - Origine de la branche périnéale-Muscle Obturateur interne 11 A) Première pièce : a) Fesse droite : incision « en I ». En effet cette technique permet de mettre mett à découvert la plupart des structures. Cependant j’ai accidentellement réséqué les terminaisons du nerf cutané postérieur dont la branche périnéale. Cette pièce me permet néanmoins de repérer les différentes structures s pelviennes. Photo 1 : Territoire périnéal droit, vue postérieure droite : Crânial Latéral Nerf cutané postérieur Nerf ischiatique Glutéus maximus réséqué Ischio-jambier 12 b) Fesse gauche : Je réalise un plan cutané puis je décide de réséquer le glutéus maximus « en volet », encore pour avoir une vision large de la zone. Je mets en évidence le nerf cutané postérieur : en le pinçant à ses deux extrémités à l’aide de deux pinces à dissection, je découvre qu’il se sépare déjà déjà en plusieurs branches mais qu’elles sont jusqu’ici, jointes dans une même gaine. On peut voir que le nerf cutané postérieur abandonne une branche qui ira innerver la région périnéale, périnéale c’est-à-dire, dire, le glutéus maximus et la peau. Photo 2 : nerf cutané postérieur (NCP) dans le territoire périnéal gauche, vue postérieure : Crânial Médial Muscle piriforme Nerf cutané postérieur Branches de division du NCP 13 Branche innervant le glutéus maximus et la peau Photo 3 : origine et trajet de la branche périnéale des nerfs cluniaux inférieurs, vue postérieure : Crânial Médial Nerf isciatique Ischion Zone du grand Trochanter Branche périnéale des nerfs cluniaux inférieurs Ischio-jambier Branche du NCP 14 15 La poursuite de la dissection a montré que les fibres auparavant liées se désunissent, on observe que : - plusieurs branches se dirigent vers la cuisse, elles proviennent du nerf cutané postérieur. -une se dirige vers le bas et médialement : c’est la branche périnéale des nerfs cluniaux inférieurs. Le papier millimétré m’a permis de prendre des mesures précises. Origine de la branche périnéale par rapport à l’ischion : A la même hauteur. B) Deuxième pièce : Pour cette deuxième pièce j’ai tracé une ligne transversale à partir du coccyx puis une ligne virtuelle dessinant le trajet des ischio jambiers. Ces deux lignes se croisent. C’est à partir de cette intersection que l’on commence à inciser puis on poursuit environ 8 centimètres vers le bas. Je réalise une incision du glutéus maximus. Après avoir écarté les différents fascias de ce muscle, j’insère mon doigt pour atteindre le nerf sciatique, puis le nerf cutané postérieur afin de mieux discerner les structures. Cela me permet aussi d’éliminer les aponévroses ou de repousser les structures qui peuvent comprimer ces troncs. Lorsque la zone est nettoyée, il est alors possible des prendre les mesures. Cette méthode sera utilisée pour les troisième et quatrième pièces 16 a) Fesse droite : Origine de la branche périnéale par rapport à l’ischion : InféroLatérale. Photo 4 : Origine et trajet de la branche périnéale des nerfs cluniaux inférieurs, vue postérieure de la fesse droite : Crânial Latéral Ischion Nerf cutané postérieur Branche périnéale Ischiojambier 17 b) Fesse gauche : Origine de la branche périnéale par rapport à l’ischion : Inféro-Latérale. Photo 5 : Origine et trajet de la branche périnéale des nerfs cluniaux inférieurs, vue postérieure de la fesse gauche: Crânial Médial Nerf isciatique Ischion Branche périnéale Ischio-jambier Branche du NCP 18 C) Troisième pièce, Fesse droite : Origine de la branche périnéale par rapport à l’ischion : Légèrement Supéro-Latérale. Latérale. Photo 6 : Origine et trajet de la branche périnéale des nerfs cluniaux inférieurs, vue postérieure de la fesse droite : Crânial Latéral Nerf ischiatique Ischion Branche périnéale Grand Trochanter Nerf cutané postérieur Ischiojambier 19 D) Quatrième pièce : a) Fesse droite : Origine de la branche périnéale par rapport à l’ischion : A la même hauteur. Photo 7 : Origine et trajet de la branche périnéale des nerfs cluniaux inférieurs, vue postérieure de la fesse droite : Crânial Latéral Muscle piriforme réséqué Nerf cutané postérieur Muscle obturateur interne Ischion Nerf isciatique Branche périnéale Nerf cutané postérieur On peut mettre en évidence une variation sur cette pièce. En effet, on peut remarquer qu’une branche provenant du nerf cutané postérieur va gagner la branche périnéale pour ensuite rejoindre son premier faisceau. 20 b) Fesse gauche : Origine de la branche périnéale par rapport à l’ischion : A la même hauteur. Photo 8 : Origine et trajet de la branche périnéale des nerfs cluniaux inférieurs, vue postérieure de la fesse gauche : Crânial Médial Nerf isciatique Muscle piriforme réséqué Nerf Cutané Postérieur Ischion Branche périnéale Ischiojambier 21 E) Cinquième pièce : Pour cette dernière pièce, j’ai voulu faire une simulation d’opération chirurgicale en changeant de voie d’abord. J’ai commencé à inciser de façon transversale au bord inférieur du pli sous-fessier. Cela m’a permis d’insérer mon doigt entre le glutéus maximus et les ischio-jambiers, j’ai pu alors percevoir la branche périnéale. J’ai ensuite réséqué le glutéus maximus. Enfin j’ai nettoyé la zone pour pouvoir remonter jusqu’à l’origine de la branche périnéale et ainsi mettre en évidence l’origine et le trajet de la branche périnéale. J’ai aussi pris les mesures des distances entre l’origine de cette branche périnéale avec les structures précédemment citées au début du paragraphe – III) 2) Méthodes -. a) Fesse droite : Origine de la branche périnéale par rapport à l’ischion : Inféro-Latérale. Sur cette pièce, on peut mettre en évidence une variation semblable à celle observée sur la quatrième pièce au niveau de la fesse droite. 22 Photo 9 : Origine et trajet de la branche périnéale des nerfs cluniaux inférieurs, vue postérieure de la fesse droite : Crânial Latéral Ligament ischio-tubéral Nerf isciatique Anus Branche périnéale Ischion Branche du nerf cutané postérieur Ischiojambier 23 b) Fesse gauche : Origine de la branche périnéale par rapport à l’ischion : Inféro-Latérale. Photo 10 : Origine et trajet de la branche périnéale des nerfs cluniaux inférieurs, vue postérieure de la fesse gauche : Crânial Médial Zone anale Nerf isciatique Ischion Nerf cutané postérieur Branche périnéale Ischiojambier Branche périnéale Sur cette pièce, on peut observer qu’il y a deux branches périnéales. 24 IV- Résultats 1) Résultats Numériques : Les résultats des mesures sont exprimés en centimètres et sont reportés dans le tableau suivant : 1ère pièce, fesse gauche 2ème pièce, fesse droite 2ème pièce, fesse gauche 3ème pièce, fesse droite 4ème pièce, fesse droite 4ème pièce, fesse gauche 5ème pièce, fesse droite 5ème pièce, fesse gauche OIschion 6,4 OCoccyx 11,2 O-Grand Trochanter 5,6 OM.Piriforme 3.4 OM.Obturateur 1.4 3,4 7,4 5,7 6 1.5 3 10,2 7,2 6,5 2,5 5,7 8,9 6,3 3,9 5,5 4,8 10,6 6,5 10,2 3 2,5 12,4 5,2 4,2 3 4,1 12,5 8,4 8,6 5 5,1 12 8,9 10,3 4,5 O : Origine de la branche périnéale. M : Muscle Piriforme. Les mesures importantes à étudier sont : O-Ischion et O-M. Piriforme. En effet, elles permettent de témoigner de la variabilité de l’origine de la branche périnéale. 25 2) Observations : Dans le paragraphe -Méthodes-, la hauteur de l’origine de la branche périnéale a été comparée à celle de l’ischion : - Pour la 1ère pièce, fesse gauche : A la même hauteur - Pour la 2ème pièce, fesse droite : Inféro-Latérale - Pour la 2ème pièce, fesse gauche : Inféro-Latérale - Pour la 3ème pièce, fesse droite : Légèrement Supéro-Latérale - Pour la 4ème pièce, fesse droite : A la même hauteur - Pour la 4ème pièce, fesse gauche : A la même hauteur - Pour la 5ème pièce, fesse droite : Inféro-Latérale - Pour la 5ème pièce, fesse gauche : Inféro-Latérale Ces observations affirment que, dans 50% des cas, la hauteur l’origine de la branche périnéale est inférieure à celle de l’ischion. Dans le reste des cas, elle est majoritairement à la même hauteur. Il est donc globalement difficile de prévoir l’origine exacte de cette branche. 3) Variations : Lors des 8 dissections, il a été mis en évidence 3 variations sur les quatrième (fesse droite) et cinquième (fesses droite et gauche) pièces. Elles portent sur l’origine de la branche périnéale. Il n’a pas été trouvé de variations lorsque la branche périnéale contourne le bord inférieur de l’ischion. 26 V- Discussion Les nerfs cluniaux inférieurs et plus précisément la branche périnéale, peuvent donner des algies périnéales. Le tronc porteur, c’est-à-dire le nerf cutané postérieur peut aussi être mis en cause dans ces algies. C’est pourquoi la chirurgie de ces douleurs se déroule en 2 étapes. En effet, le but de la chirurgie est tout d’abord d’aller libérer le nerf cutané postérieur des aponévroses et des structures qui peuvent le comprimer. La suite de l’opération consiste ensuite à réséquer la branche périnéale des nerfs cluniaux inférieurs, pour soulager ces douleurs. Pour la première étape, on peut utiliser la méthode relatée dans le paragraphe -III)2)B) Deuxième pièce-, en incisant 3 centimètres et non pas 8. Pour la deuxième étape, il faut trouver une voie d’abord fiable. Cependant, étant donné que l’origine de la branche périnéale des nerfs cluniaux inférieurs est variable, il paraît difficile de la réséquer à son origine. On peut alors se pencher sur le trajet de cette branche. En effet, On a remarqué que la branche périnéale, quelle que soit son origine, contourne le bord inférieur de l’ischion, est toujours postérieure aux muscles ischio-jambiers. Elle va ensuite innerver les organes génitaux et la zone péri-anale. Du fait de sa constance au niveau postérieur des muscles ischio-jambiers, il me paraîtrait important de développer une technique chirurgicale dont la voie d’abord se situerait à ce niveau. Elle pourrait consister en une incision transversale, à 2 travers de doigts du pli sousfessier, comme expliqué dans le paragraphe -III)2)E) Cinquième pièce-. De plus, lors de la dissection de la 5ème pièce, en incisant au bord inférieur du pli sousfessier, j’ai pu trouver sans problèmes la branche périnéale. 27 Cette opération comprendrait donc deux petites incisions, qui engendreraient peu de complications post-opératoires au niveau de la cicatrisation. En outre, lors des dissections, on a pu noter la présence de variations au niveau de l’origine de la branche périnéale des nerfs cluniaux inférieurs, mais pas lors de son trajet sous l’ischion. Ainsi, il paraîtrait plus fiable de réséquer ce nerf dans la zone inférieure à l’ischion, sous le pli sous-fessier. Cette technique, réalisée sur un sujet maigre, pourrait toutefois avoir ses limites pour des personnes en surcharge pondérale. Il aurait été intéressant de mesurer la distance IschionBranche périnéale sur mes pièces, pour déterminer précisément la position de cette dernière lorsqu’elle passe sous l’ischion. Néanmoins, ce mémoire apporte une base en vue d’études à venir pour la mise au point d’une technique chirurgicale précise. Enfin, il est difficile de trouver une voie d’abord dans cette région. Ceci est dû à la présence de l’ischion d’une part qui peut entrainer des escarres en post-opératoire, d’où une mauvaise cicatrisation. D’autre part, il faut aussi éviter d’effectuer une incision au niveau du pli sous-fessier qui est une région suintante. 28 VI- Conclusion La branche périnéale des nerfs cluniaux inférieurs est une branche constante. Elle provient du nerf cutané postérieur de la cuisse, et son origine est variable mais elle naît globalement à la face inféro-latérale de l’ischion. La résection de cette branche pourrait être optimale en incisant sous le pli sous-fessier. En effet, la branche périnéale est accessible lors de l’incision du muscle Glutéus Maximus tout en suivant le trajet caudo-crânial des muscles Ischio-jambiers. 29 VII- Références 1) Atlas d’anatomie basé sur l’œuvre de M. Schuenke, E. Schulte, U. Schumacher. Illustrations : M Voll, K. Wesker. Edition Maloine. Année d’édition : 2010. Pages 194 et 203. 2) Frank H. Netter, MD, Atlas d’anatomie humaine, 4ème édition. Edition Masson. Année d’édition : 2007. Page 540. 3) Atlas d’anatomie humaine. Johannes W. Rohen, Chihiro Yokochi, Elke Lütjen-Drecoll. Atlas photographique d’anatomie systématique et topographique, 3ème édition. Edition Maloine. Année d’édition : 1999. Page 455. 4) Robert R., Prat-Pradal D., Labat J.-J, Bensignor M., Raoul S., Rebai R., Leborgne J., Anatomic basis of the pudendal nerve, Surge Radiol Anat, 20 (1998) 93-98. 5) Labat J.-J, Robert R., Bensignor M., Guerineau M., Approche clinique des algies périnéales, kinésithérapie scientifique, Juin n°434. 6) Robert R., Bensignor M., Labat J.-J, Guerineau M. , La chirurgie du nerf pudendal, kinésithérapie scientifique , Juin n°434. 7) Robert R., Bensignor M. , Labat J.-J, Raoul S., Hamel O., Algies périnéales chroniques et nerf pudendal, www.soo.com.fr. 8) Mémoire de master d’anatomie de C. Gaudin. Les nerfs cluniaux inférieurs. 2004-2005. Université de Nantes. 9) Gray’s Anatomie pour les étudiants. Richard L. Drake, A. Wayne Vogl, Adam W. M. Mitchell. Coordination de la 2ème édition française: Pr. Fabrice Duparc et Pr. Jacques Duparc. 2ème édition. Edition Elsevier. Année d’édition : 2010. 30 Remerciements Je tiens à remercier mon maître de mémoire, le Professeur Robert, de m’avoir suggéré ce sujet très intéressant, et d’avoir été disponible durant l’année. Je tiens aussi à remercier Mr. Yvan Blin et Mr. Stéphane Lagier, pour leur aide, leurs conseils, et leur bonne humeur. Un grand merci à mon camarade Antoine Bourgoin de m’avoir permis de récupérer ses pièces. 31 TITRE : Origine de la branche périnéale des nerfs cluniaux inférieurs. Laboratoire d’Anatomie – Faculté de Médecine de Nantes. BUT : Les nerfs cluniaux, et plus précisément la branche périnéale peuvent donner des algies périnéales. Nous avons voulu déterminer précisément l’origine de la branche périnéale des nerfs cluniaux pour trouver une voie d’abord chirurgical fiable dans l’objectif de réséquer cette branche. MATERIEL ET METHODES : Les 9 fesses de 5 sujets humains formolés ont permis de réaliser ces dissections. Deux méthodes ont été utilisées : La première a été nécessaire pour les 4 premières pièces. Elle consistait à tracer une ligne transversale à partir du coccyx puis une ligne virtuelle dessinant le trajet des ischio jambiers. Ces deux lignes se croisent. C’est à partir de cette intersection que l’on commence à inciser puis on poursuit environ 8 centimètres vers le bas. Après avoir incisé le Glutéus Maximus, l’insertion d’un doigt permet de retirer les aponévroses et de prendre connaissance des différentes structures, notamment de la branche périnéale dont l’origine provient du nerf cutané postérieur. Enfin, on peut nettoyer la zone. La deuxième méthode a été utile pour la dernière pièce, en permettant de réaliser une simulation d’opération chirurgicale. Elle consistait à réaliser une incision transversale, 2 travers de doigts sous le pli sous-fessier, puis ensuite de glisser le doigt le long des muscles ischio-jambiers dans le sens caudo-crânial, et sous le muscle glutéus maximus. Elle permet ainsi de discerner la branche périnéale qui passe de façon perpendiculaire au doigt. Après dissection, on peut retrouver l’origine de cette branche. Des mesures ont été effectuées grâce à l’ensemble de ces dissections, calculant les distances entre l’origine de la branche périnéale et l’ischion, le coccyx, le grand trochanter, et les muscles piriforme et obturateur. RESULTATS : Ces dissections ont permis de mettre en évidence la variabilité de l’origine de la branche périnéale. Elles ont aussi témoigné de la constance du trajet de cette dernière. D’après toutes ces données, il paraîtrait plus fiable de réséquer ce nerf dans la zone inférieure au pli sous-fessier. CONCLUSION : La branche périnéale des nerfs cluniaux inférieurs est une branche constante. Son origine est variable mais elle naît globalement à la face inféro-latérale de l’ischion. La résection de cette branche pourrait être optimale en réalisant une incision de 2 travers de doigts sous le pli sous-fessier. 32
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