Entscheidungen im Praxisalltag: Wo bekomme ich verlässliche Informationen Gerd Antes Deutsches Cochrane Zentrum Institut für Medizinische Biometrie und Medizinische Informatik Universitätsklinikum Freiburg 5. Frankfurter Tag der Allgemeinmedizin Frankfurt 21. April 2012 Inhalt – Eckpfeiler der Wissensgenerierung und -nutzung – Wissenssynthese, systematische Übersichtsarbeiten, Quellen – Praktische Hinweise Entscheidung für eine Therapie? ??? Neumann Arzt Fiktiv Empfehlung ??? Neumann Nichts tun / Kontrolle Zeit Ersatzweise Gruppe A Empfehlung ??? Stud. – Teiln. Gruppe B Nichts tun / Kontrolle Zeit Studienqualität (Validität) Maximaler Schutz gegen systematische Fehler (Bias) – Vergleich mit paralleler (zeitgleich) Gruppe – Ähnliche Gruppen, einziger Unterschied in Intervention – Kein Einfluss der Erwartungen von Patient und Untersucher – Hochwertige wissenschaftliche Analyse („Klar“ seit Paul Martini, 1932) Beratung Shared decision making ??? !!! Studienergebnisse Auf dem Weg zur Wahrheit Counterfactual thinking: Was wäre, wenn . . . Entscheidende Orientierung 1. Minimierung von systematischen Verzerrungen (Bias) 2. Kontrolle/Ausschaltung von Zufall (Play of Chance) Information von ähnlichen Menschen mit gleicher Therapie Neumann Evidenz Produktion Transfer von Forschung in die Praxis Forschung / Daten / Studien 50 % • Behandelnde Ärzte • Gesundheitsbehörden, Krankenkassen, Institutionen • Klinische Forschung • Patienten Evidenz Nutzung ? Wissenstransfer und Informationsflut 600.000 bis 1.000.000 abgeschlossene kontrollierte Studien 18.000+ randomisierte Studien / Jahr 45.000+ laufende klinische Studien Know-do-gap; grand canyon; knowledge translation; evidence into practice; . . . Randomized controlled trial citations in Medline Total: 293,056 19 3 9 1 19 4 6 2 20000 19 0 15 18000 172 9 8 16 3 13 16000 1518 2 13 4 8 5 14000 12 0 14 12 2 56 1152 5 11158 10 76 9 10 3 8 110 18 810 3 57 9488 12000 10000 8000 6 76 2 4000 2000 39 56 9 6 4 9 19 4 2 17 2 71 2 8 9 3 55 3 78 4 76 9 3 0 12 3 8 12 4 8 14 6 8 4 53 5 4446 3893 3 554 3 0 502 8 55 2 2 8 22 550 178 72 0 72 RCT [pt] / Date of search: October, 2010 20 09 20 07 20 05 20 03 20 01 19 99 19 97 19 95 19 93 19 91 19 89 19 87 19 85 19 83 19 81 19 79 19 77 19 75 19 73 19 71 19 69 19 67 0 19 65 No. 8 2 58 759 1 56 4 8 6000 of hits 7170 Randomized controlled trial citations in Medline Total: 293,056 19 3 9 1 19 4 6 2 20000 19 0 15 18000 172 9 8 16 3 13 16000 1518 2 13 4 8 5 14000 12 0 14 12 2 56 1152 5 11158 10 76 9 10 3 8 110 18 810 3 57 9488 12000 10000 8000 6 76 2 4000 2000 39 56 9 6 4 9 19 4 2 17 2 71 2 8 9 3 55 3 78 4 76 9 3 0 12 3 8 12 4 8 14 6 8 4 53 5 4446 3893 3 554 3 0 502 8 55 2 2 8 22 550 178 72 0 72 RCT [pt] / Date of search: October, 2010 20 09 20 07 20 05 20 03 20 01 19 99 19 97 19 95 19 93 19 91 19 89 19 87 19 85 19 83 19 81 19 79 19 77 19 75 19 73 19 71 19 69 19 67 0 19 65 No. 8 2 58 759 1 56 4 8 6000 of hits 7170 1. Formulieren der Fragestellung für einen Review 2. Systematische Suche nach relevanten Studien 3. Qualitätsbewertung der Studien (Einschluss?) 4. Zusammenfassung und ggf. Synthese der Studien 5. Interpretation der Ergebnisse Khan et al. 2003 Kunz et al. 2009 Beispiel Thrombolyse nach akutem Herzinfarkt NEJM 1992 Die Cochrane Collaboration Verfassen, Aktualisieren und Verbreiten von systematischen Übersichtsarbeiten in der Medizin Netzwerk von 25000+ aus Wissenschaft und Versorgung Die Cochrane Library ( 17. Jan. 2012) Unter einheitlicher Oberfläche • Systematische Reviews (4893); Protokolle (2074) • Reviews (Abstracts) des Centre for Reviews and Dissemination, York (15950) • Literaturdatenbank zu klinischen Studien (661393) • Reviews zu Methoden (25) • Literatur zur Methodik des Review-Prozesses (14985) • Health Technology (HTA) Reports (10532) • NHS Economic Evaluation Database (11441) www.thecochranelibrary.com Nationaler Zugang in UK, Schweden, Skandinavien, Niederlande . . . Indien, Südamerika, Australien Systematic Reviews in Medline Total: 20501 4303 4500 4000 3515 3500 2941 3000 2500 2222 2000 1722 1388 1500 919 1000 566 500 3 8 4 3 8 10 4 6 7 4 9 7 13 12 19 32 56 77 174 281 1081 727 380 19 79 19 80 19 81 19 82 19 83 19 84 19 85 19 86 19 87 19 88 19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 0 systematic review* OR "systematic literature review*" Date of Search: November 2010 50% der Studien nicht publiziert? Ja J Med Ethics 2008 Publikationsrate 48% Notwendig – Öffentliche Registrierung aller klinischen Studien vor Einschluß des ersten Patienten www.who.int/ictrp/ ; www.drks.de ; clinicaltrials.gov – Publikation von Studien sofort nach Studienende ethische Notwendigkeit; good scientific practice AMNOG 2011 Novellierung des Arzneimittelgesetzes (AMG; 1. Januar 2011) – Studienregistrierung: – Neuer Paragraph zur Publikations“pflicht“ : AMG § 42b Federal Law for Research in Humans § 56 Genehmigte Studien müssen registriert werden Berücksichtigung laufender Studien in systematischen Übersichtsarbeiten Studie laufend Studie 3 Studie 2 Systematic Review Studie 1 Zeit Berlin, 11. Mai 2011 Turner et al. (2008). Selective publication of antidepressant and its influence on apparent efficacy. NEJM. Überschätzung der Wirksamkeit von Antidepressiva um 20% bis 50%. Berlin, 11. Mai 2011 Transfer von Forschung in die Praxis global Klinische Studien (randomisiert, kontrolliert, prospektiv) Epidemiologische Studien (retrospektiv) EBM Systematische Reviews Health Technology Assessment (HTA) Klinische Leitlinien Strukturierte Behandlungsprogramme (DMPs) 50 % Patienteninformation Klinische Behandlungspfade (GBAs) http://www.attract.wales.nhs.uk/ www.tripdatabase.com Laufend aktualisiert www.cancer.gov/ cancertopics/pdq Wissenstransfer in Deutschland Fast keine relevanten Studien in Deutschland durchgeführt Fast alle Studien in Englisch publiziert (Tendenz zunehmend) „Keine“ Investitionen in Knowledge Translation Totale Abhängigkeit von ausländischen Quellen (IQWiG - Berichte 95+ % internationale Studien) Keine Bewertungskultur; große methodische Schwächen 80% der Ärzteschaft und 98% (?) der Patienten lesen kein Englisch Zusammenfassung – Es gibt eine Fülle von Evidenzquellen – Die zuverlässigen Quellen sind fast alle englischsprachig – Extrem unterschiedliche Qualität ohne verläßliche Kennzeichnung – Blindes Vertrauen weder in Experten noch in Cochrane Library