Die neue Leitlinie Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen Was ist wirklich neu? Fortbildung vom 08. Juni 2014 S. Seeger Perinatalzentrum Level 1 KRANKENHAUS ST. ELISABETH UND ST. BARBARA HALLE (SAALE) S. Seeger , Uptodate Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie Präeklampsie Was hat sich geändert? • Das ist neu • Das ist gestrichen bzw. ersetzt S. Seeger , Uptodate Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie Präeklampsie Definition – Gestationshypertonie (SIH) • Definition: Nach der abgeschlossenen 20. SSW auftretende Blutdruckwerte ≥ 140/90 mm Hg ohne Proteinurie, bei einer zuvor normotensiven Schwangeren, die 12 Wochen nach der Geburt normale Blutdruckwerte aufweist. S. Seeger , Uptodate Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie Präeklampsie 4 Definition - Präeklampsie (1) • Gestationshypertonie und Proteinurie ≥ 300 mg/24h, oder >30 mg/mmol Protein-Kreatinen-Ratio im Spontanurin die nach der abgeschlossenen 20. SSW aufgetreten sind. S. Seeger , Uptodate Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie Präeklampsie 5 Definition – Präeklampsie (2) Auf Grund der unterschiedlichen Pathophysiologie und des unterschiedlichen Risikoprofils für Mutter und Kind wird zwischen • früher (early-onset) – Manifestation < 34. SSW) und • später (late-onset) Präeklampsie unterschieden. S. Seeger , Uptodate Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie Präeklampsie 6 Definition Präeklampsie (3) • Die Diagnose Präeklampsie kann auch bei Fehlen einer Proteinurie gestellt werden, wenn … • Folgende Klinische Symptome weisen auf die Entwicklung einer Präeklampsie hin: • eine fetale Wachstumsrestriktion • eine Beteiligung der Leber • Nierenfunktionsstörungen • neurologische Probleme • hämatologische Störungen die erstmals nach der 20. SSW beobachtet werden. S. Seeger , Uptodate Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie Präeklampsie 7 Kriterien schwere Präeklampsie (3) • Nierenfunktionseinschränkung (Kreatinin ≥ 70,6 µmol/l (0.9 g/l), Oligurie < 500 ml/24 h) • Leberbeteiligung (Transaminasenanstieg, schwere Oberbauchschmerzen) • Lungenödem oder Zyanose • Hämatologische Störungen (Thrombozytopenie <100 Gpt/l, Hämolyse) • Neurologische Symptome (schwere Kopfschmerzen, Sehstörungen) • Fetale Wachstumsrestriktion (SG < 5. Perz. und/oder pathol. Doppler A. umbil.) • Blutdruck ≥ 160/110 mm Hg (ehemals 170/110mmHg) ! • Proteinurie ≥ 5 g/24 h S. Seeger , Uptodate Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie Präeklampsie 8 Definition - Eklampsie • Im Rahmen einer Präeklampsie auftretende tonisch-klonische Krampfanfälle, die keiner anderen Ursache zugeordnet werden können. • Nur in etwa 50 % mit schwerer Hypertonie assoziiert und selbst bei fehlender Hypertonie oder Proteinurie möglich (14-34 % der Fälle). • In der Woche vor Manifestation einer Präeklampsie weisen 21% der Frauen keine klinischen Symptome auf. S. Seeger , Uptodate Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie Präeklampsie 9 Definition – Chronische Hypertonie • Präkonzeptionell oder in der ersten Schwangerschaftshälfte (vor der 20.SSW) diagnostizierte Hypertonie ≥ 140/90 mm Hg S. Seeger , Uptodate Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie Präeklampsie 10 Definition - Pfropfpräeklampsie Chronische Hypertonie und a. neu aufgetretene/sich verschlechternde Proteinurie nach der 20. SSW oder b. Auftreten klinischer oder laborchemischer Merkmale der schweren Präeklampsie • Bei chronischen Hypertonie entwickelt sich in 17 - 25 % eine Pfropfpräeklampsie (50 % davon < 34. SSW). S. Seeger , Uptodate Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie Präeklampsie 11 Inzidenz – Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen • 6-8 % aller Schwangerschaften • 2 % Präeklampsie • 20-25 % der pnM • 10-15 % der mat. Todesfälle im Zusammenhang mit PE S. Seeger , Uptodate Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie Präeklampsie 12 Anamnestische Risikofaktoren (1) Antiphospholipid-Syndrom Relatives Risiko (RR) RR ~ 9 Z. n. Präeklampsie RR ~ 7 Body Mass Index > 30 (ehemals >35) Vorbestehender Diabetes mellitus Familiäre Belastung RR ~ 4 RR ~ 3,5 RR ~ 3 Vorbestehende Nierenerkrankung (Murakami, 2000) Erstparität Alter > 40 RR ~ 3 RR ~ 2,5 RR ~ 2 Chronische Hypertonie (siehe unten) Autoimmunerkrankungen (z. B. systemischer Lupus erythematodes mit Nephritis [Julkunen, 1998]) Ethnizität (afroamerikanisch) Risiko ↑ Risiko ↑↑(7-9,7) (7-9,7) RR 2 Thrombophilie [Lachmeijer, 2002; Alfirevic, 2002;EL Ib) Datenlage unklar S. Seeger , Uptodate Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie Präeklampsie 13 Anamnestische Risikofaktoren (1) Relatives Risiko (RR) Chronische Hypertonie RR ↑ - Mit 1 zusätzlichem Risikofaktor RR 1,5 - Mit 2 zusätzlichen Risikofaktoren RR 3 - Ø RR diastolisch > 110 mm Hg (< 20 SSW) RR 3,2 S. Seeger , Uptodate Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie Präeklampsie 14 Schwangerschafts-assoziierte Risiken für die Entwicklung einer Präeklampsie Risikofaktor Bilaterales Notching / erhöhter RI/PI der Aa. ut. persistierend über 24 v.SSW Mehrlingsschwangerschaft IVF / Eizellspende Gestationsdiabetes Hydrops fetalis, Trisomie, Blasenmole S. Seeger , Uptodate Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie Präeklampsie LR 3,4-6,5 RR 3 RR ↑ RR ↑ RR 3,2 RR ↑ 15 Wiederholungsrisiko (1) • Nach 1 x PE -> 14-16 %, nach 2 x PE 32% • Nach 1 x SIH -> 16-47% für SIH und 2-7% für PE • Nach HELLP-Syndrom 12,8% • Nach Eklampsie 2-16% für Eklampsie, 22-35% für PE S. Seeger , Uptodate Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie Präeklampsie 16 Wiederholungsrisiko (2) Wiederholungsrisiko abhängig von • Gestationsalter der Manifestation (≤ 28. SSW: 38,6 %; 29. - 32. SSW: 29,1 %; 33. - 36. SSW: 21,9 %; ≥ 37. SSW: 12,9 %) • Schweregrad der vorangegangenen PE (25% bei Z.n. schwerer PE, HELLP oder Eklampsie <34. SSW und 55% falls <28. SSW) • Additiven Risikofaktoren (BMI, chron. Hypertonie, …) S. Seeger , Uptodate Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie Präeklampsie 17 Hypothese zur Ätiopathogenese • Dysbalance von Angiogense-/Antiangiogensefaktoren • verminderte Trophoblasteninvasion • Lokale und systemische „Endotheliale Dysfunktion“ • Folglich erhöhter Gefäßwiderstand, verminderte Compliance -> Endotheldefekt S. Seeger , Uptodate Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie Präeklampsie Biochemische Marker der endothelialen Dysbalance SFlt-1 (soluble fms-like tyrosine kinase 1) lösliches Fragment des VEGF-Rezeptors-1 PlGF bindet bei erhöhter Serumkonzentration angiogenen PlGF, dessen angiogene Wirkung bleibt am Endothel aus (Vascular Endothelial Grow Faktor) (Placental Grow Faktor); VEGF Angiogenese Antiangiogenese Balance des Zodiak Luis Ricardo Falero 1851-1886 S. Seeger , Uptodate Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie Präeklampsie Klinische Aspekte ISB – Diagnostik -Therapie bei SIH / PE S. Seeger , Uptodate Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie Präeklampsie Blutdruckmessung • Manuell mit Oberarm-Manschette nach einer 2-3 min. Ruhephase, sitzende Patientin • Primäre Messung an beiden Armen, wenn keine Differenz an einem Arm • 24-Stunden-Blutdruck zur weiteren Abklärung • Nachtabsenkung von 15% als „gutes“ Kriterium • Empfehlung bei ambulante Betreuung: • RR-Selbstmessung (Protokoll) mittels OA-Messgerät • Erstellung Tagesprofil (mind. morgens, mittags, spätabends) S. Seeger , Uptodate Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie Präeklampsie 21 Proteinurie (1) • Urin-Stick mit ≥ 1+ Eiweiß ist abklärungsbedürftig • Messung der quantitativen Eiweißausscheidung im 24-h-Sammelurin notwendig (≥ 300 mg/24 h) (Phelan, 2004; EL IIb-III). • Bei allen Patientinnen mit Denovo-Hypertension in der Schwangerschaft sollte eine quantitative 24-hEiweißmessung im Urin erfolgen (Gangaram, 2005; EL IIb). S. Seeger , Uptodate Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie Präeklampsie 22 Proteinurie (2) • Protein-Kreatinin-Quotient (aus Spontanurin): Werte ≥ 30 mg/mmol zeigen eine signifikante Proteinurie (entsprechend ≥ 300 mg/d) an und korrelieren mit einer Eiweißausscheidung ≥ 300 mg/d. • Die Verwendung von Katheterurin ist nicht notwendig. S. Seeger , Uptodate Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie Präeklampsie 23 Ödeme • Sind alleinig ein uncharakteristisches Symptom • Übermäßig schnelle Gewichtszunahme • Ausgeprägte Gesichtsödeme • In Kombination mit Proteinurie und Hypertonie als Risikomarker für Eklampsie S. Seeger , Uptodate Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie Präeklampsie 24 Gestoselabor • Hämoglobin • Hämatokrit > 38% • Thrombozyten < 100 Gpt/l (ein progredienter Abfall der Thrombozyten muss auch im Normwertbereich innerhalb weniger Stunden kontrolliert werden (Cave: HELLP-Syndrom, DIG) • GPT (ALAT) GOT (ASAT) Anstieg über Normbereich • LDH Anstieg über Normbereich • Bilirubin (indirekt) > 1,2 mg/dl = > 20,5 μmol/l • Harnsäure > 5,9 mg/dl = 350 μmol/l • Kreatinin ≥ 0,9 mg/dl = 79,6 μmol/l • Eiweiß im Urin ≥ 300 mg/24 h • Haptoglobin Abfall unter Normbereich • Andere Blutgerinnungsteste (z.B. rapider D-Dimer Anstieg (Hinweis für DIG) Verlaufsbeobachtung • PlGF > 13 g/dl = > 8,0 mmol/l, Gestationsaltersspez.Normwert, sFlt-1/PlGF-Quotient > 85 S. Seeger , Uptodate Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie Präeklampsie 25 Bedingung für ambulante Betreuung „Bei adäquater Kooperation der Schwangeren und ausgeschlossenen manifesten Risiken für Mutter und Kind sowie Gewährleistung wöchentlicher ärztlicher Kontrollen kann eine milde Gestationshypertonie (!) ambulant betreut werden (u.a. häusliches Blutdruckprotokoll).“ Neben körperlicher Schonung und der Ausschaltung zusätzlicher Stressfaktoren (evtl. Arbeitsunfähigkeit oder individuelles Arbeitsverbot) stehen regelmäßige Messungen des Blutdrucks, des Körpergewichts und die Kontrolle auf Proteinurie im Vordergrund.“ „ „Außerdem sollten die fetale Zustandsdiagnostik (Wachstum, Doppler, CTG) und die Abschätzung der Fruchtwassermenge erfolgen.“ S. Seeger , Uptodate Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie Präeklampsie 26 Indikation zur Klinikvorstellung (1) • Hypertonie ≥ 150 mm Hg systol. bzw. ≥ 100 mm Hg diastol. • Manifeste Präeklampsie • Proteinurie u. starke Gewichtszunahme im III. Trim.(≥ 1kg/Wo) • Drohende Eklampsie (Prodromalsymptome: Oberbauchschmerzen, Übelkeit. Erbrechen; zentralnervöse Symptome: Augenflimmern, persistierende Kopfschmerzen, Hyperreflexie) • Klinischer Verdacht auf HELLP-Syndrom, vor allem persistierende Oberbauchschmerzen • Hinweise für fetale Bedrohung (Suspektes/pathologisches CTG oder suspekte/pathologische Dopplersonographie, Intrauterine Wachstumsrestriktion S. Seeger , Uptodate Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie Präeklampsie 27 Indikation zur Klinikvorstellung (2) • Milde Hypertonie oder Proteinurie und weitere Risikofaktoren wie • Vorbestehende maternale Erkrankungen (z.B. Diabetes mellitus) • Mehrlingsgravidität • Frühes Gestationsalter (< 34. SSW) • An-/Oligohydramnion • Pathologischer sFlt-1/PlGF-Quotient S. Seeger , Uptodate Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie Präeklampsie 28 Medikamentöse Therapie (1) • „Die Einleitung einer medikamentösen Therapie sollte ausschließlich Aufgabe der Klinik sein, …“ • „Diese bleibt hinsichtlich der fetalen Entwicklung weiterhin problematisch und sollte daher erst bei anhaltenden Blutdruckwerten ≥170 mmHg systolisch und/oder ≥110 mmHg diastolisch begonnen werden, bei vorbestehendem Hochdruck oder anderer Pfropfkonstellation (präexistente Nierenerkrankung, Diabetes mellitus) bereits ab Blutdruckwerten ≥ 160/100 mmHg“ S. Seeger , Uptodate Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie Präeklampsie 29 Medikamentöse Therapie (1) • „Die Einleitung einer medikamentösen Therapie sollte ausschließlich Aufgabe der Klinik sein, …“ • „Diese bleibt hinsichtlich der fetalen Entwicklung weiterhin problematisch und sollte daher erst bei anhaltenden Blutdruckwerten ≥160 mmHg systolisch und/oder ≥110 mmHg diastolisch begonnen werden, S. Seeger , Uptodate Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie Präeklampsie 30 Medikamentöse Therapie (2) • Therapiebeginn nicht vor RR systolisch 150 bzw. diastolisch 100 mmHg • Zielblutdruckwert: < 150 mmHg systol. und 80-100 mmHg diastol. • Bei chron. Hypertonie schwangerschaftsphysiologischen RR-Abfall im I. Trimenon beachten, ggf. Dauermedikation anpassen S. Seeger , Uptodate Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie Präeklampsie 31 Med. Therapie - Nutzen / Risiko • Prävention maternaler zerebro-/kardiovaskulärer Komplikationen • Zerebraler Blutung / nicht Eklampsie (dafür Mg i.v.) • Verbesserung der kindlichen Prognose bisher nicht nachgewiesen • Antihypertensive Maßnahmen • von geringem mütterlichen Nutzen(Abalos, 2001; EL Ia), aber • mit erhöhter Rate an IUGR (Dadelszen, 2000; Magee, 2003; EL Ia). S. Seeger , Uptodate Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie Präeklampsie 32 Langzeitbehandlung mit oralen Antihypertensiva -> Mittel der 1. Wahl alpha-Methyl-Dopa (z.B. Dopegyt®, Presinol® …) • Mittel der ersten Wahl (auch bei chronischer Hypertonie) • Einschleichende Dosierung mit 3 x 125 mg bis zu einer Dosis von 4x 500 mg/Tag (bis 2,0 g/Tag) Dihydralazin ist wegen ausgeprägter maternaler Nebenwirkungen (Reflextachykardie, Kopfschmerzen, Tachyphylaxie) nicht zu empfehlen. S. Seeger , Uptodate Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie Präeklampsie 33 Langzeitbehandlung mit oralen Antihypertensiva -> Mittel der 2. Wahl Kardioselektive Betablocker • Metoprolol 25-100 mg (2 x tgl) • Anwendung ist grundsätzlich möglich wird aber -vor allem bei intrauteriner Wachstumsretardierung - kritisch bewertet. Kalziumantagonisten • Nifedipin retard 20-60 mg retard oral (max. 120 mg/d) • Kein teratogener Effekt S. Seeger , Uptodate Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie Präeklampsie 34 Nicht geeignete Antihypertensiva Diuretika Potentielle Beeinträchtigung der uteroplazentaren Perfusion durch zusätzliche Plasmavolumenreduktion Ausnahme: Gabe möglich bei Frauen mit einer mittelschweren und schweren Hypertonie, die bereits eine ausreichende Zeit vor Eintritt einer Schwangerschaft (> 3 Monate) in einer Kombinationstherapie effektiv mit einem Thiaziddiuretikum eingestellt waren ACE-Hemmer Akutes Nierenversagen bei Neugeborenen; Oligohydramnion, Schädelkalottendefekte, teratogene Effekte (1. Trimenon) (Cooper, 2006) Angiotensin-AT1- Oligohydramnion, Schädelknochenhypoplasie. Im Antagonisten Analogieschluß zu ACE-Hemmern potentiell teratogen und nephrotoxisch für das Neugeborene alle anderen Antihypertensiva Ungenügende Informationen über Anwendung in der Schwangerschaft S. Seeger , Uptodate Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie Präeklampsie 35 Therapie der Eklampsie • Mittel der 1. Wahl -> Magnesiumsulfat • 4-6 g initial als Kurzinfusion; Erhaltungsdosis 1g/h • Antidot bereithalten: 10 ml Calciumgluconat 10% i.v. über 3 min • Mittel der 2. Wahl • Phenytoin • Diazepam • Eklampsieprophylaxe • Dosis dito • OR 0,5 bzgl. Eklampsierate S. Seeger , Uptodate Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie Präeklampsie 36 RDS-Prophylaxe • Bei schwerer PE, insbesondere mit Risiko der iatrogenen Frühgeburt an RDS-Prophylaxe denken! • Betamethason • Tag 1 und Tag 2 je 12 mg (i.m. / i.v.) • kein Wiederholungsintervall S. Seeger , Uptodate Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie Präeklampsie 37 „Den Schritt ins Leben freundlich und kompetent begleiten …“
© Copyright 2024 ExpyDoc
