Nephrologische Diagnostik Sabine Schmaldienst 1. Medizinische Abteilung SMZ-Süd, Kaiser Franz Josef Spital der Stadt Wien Fortbildungswoche Österreichische Apothekerkammer – Schladming - 2015 Warum ist die Niere krank? S-Kreatinin, eGFR zeigt eine funktionelle Störung Bildgebung Aussage über Morphologie Harnbefund zeigt eine strukturelle Störung Biopsie Aussage über Morphologie Entzündung, Fibrose, Toxizität 1 Warum ist die Niere krank? S-Kreatinin, eGFR zeigt eine funktionelle Störung Serumkreatinin und Nierenfunktion: die Muskelmasse macht es aus! Kreatinin 1,3 mg/dl Nierenfunktion ? 1,3 mg/dl ? 2 LABOR: NIERENDIAGNOSTIK 1) Parameter im Blut Kreatinin BUN „grobe Einschätzung der Nierenfunktion Serum-Kreatinin ist von der Muskelmasse abhängig Patienten mit ausgeprägter Muskelmasse haben höhere Kreatininwerte bei unterernährten Patienten kann das Kreatinin trotz eingeschränkter Nierenfunktion normal oder nur leicht erhöht sein!!!! LABOR: NIERENDIAGNOSTIK 2) Nierenfunktion Kreatinin-Clearance: Normalbereich ca. 90-130 ml/min 1. Gemessene Clearance (dafür notwendig ist ein 24h-Sammelharn) Urin-Kreatinin (mg/dl) x Harnmenge (ml/24 h) Serum-Kreatinin (mg/dl x 1440) 2. Berechnete Clearance (Cockroft – Formel) (140 − Lebensalter) x Gewicht (kg) 72 x S Kreatinin (mg/dl) (x 0,85 für ♀) 3. MDRD eGFR nicht evaluiert für GFR > 60 kann GFR unterschätzen 4. CKD-EPI wahrscheinlich akkurater als MDRD Serum-Kreatinin erst erhöht, wenn Nierenfunktion beträchtlich eingeschränkt ist (30-50%) 3 Serumkreatinin und GFR: eine nicht-lineare Beziehung GFR 0,5 0,65 0,97 1,94 Weibliche Patientin 70 Jahre alt, 40 kg 80 3,9 60 40 20 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1995 96 97 98 99 00 01 Spezielle serologische Diagnostik 4 Weiterführende Untersuchungen Blutuntersuchungen – Kreatinin, eGFR/mGFR, BUN, – Elektrolyte, Blutbild, CRP, Eisenstatus – PTH, Ca, Phosphat, Viamin D – Glucose, HbA1c, Lipidstatus, Harnsäure – Elektrophorese, Albumin, Immunfixation – Immunologische Parameter – Hepatitis B+C, HIV, Hantan-Virus Warum ist die Niere krank? Bildgebung Aussage über Morphologie 5 Was ist die renale Grunderkrankung des Patienten? A. Zystennieren B. Diabetische Nephropathie C. Analgetikanephropathie D. Schrumpfnieren E. Glomerulonephritis Ultraschall - Niere Normales Sonogramm Hydr0nephrose 6 Ultraschall - Niere Nierentumor Nierenparenchymverdichtung Ausscheidungsurogramm Ureterstein KM-Stop Ureterstein bedingt Abflußstop und Hydronephrose linke Niere Nach Hautmann und Huland, Urologie 7 Warum ist die Niere krank? Harnbefund zeigt eine strukturelle Störung Harnbefund 8 Makroskopische Begutachtung Harnuntersuchung Makroskopische Begutachtung des Harns Farbe blaß dunkel braun rosa/rot orange stark gelb blau-grün nachdunkelnd Polyurie, Diabetes insipidus konzentriert, Hämo-, Myoglobinurie Hyperbilirubinämie Hämaturie, Hämoglobinurie Medikamente (Rifampicin) Vitamin B12 Pseudomonas, Methylenblau Porphyrinurie, Alkaptonurie Welchen Harn verwende ich? Spontanharn Elektrolyte (renal/prärenal) Protein/Kreatinin-Ratio Mittelstrahlharn Harnstix, mikroskop. Untersuchung Ratios Sammelharn Quantifizierung, chem. Analyse, Katecholamine Katheter-/Punktionsharn mikrobielle Untersuchungen 9 Harnbefund - Teststreifen Ideales Testsieb? Schnelle Diagnostik - Spontanharn UrinOsmolalität (mOsm/kgH2 O) Urin-Natrium (mmol/l) UrinKreatinin PlasmaKreatinin Prärenal Akute Glomerulonephritis Akute Tubulusnekrose Postrenal > 500 > 350 < 350 < 350 < 20 > 40 > 40 > 30 > 40 > 40 < 20 < 20 --- nephritisch Tubuluszellen --- Sediment 10 Schnelle Diagnostik - Spontanharn FE-Natrium: FE-Na = UNa x Pkr x 100 PNa x Ukr < 1% bei Hypovolämie > 1% bei Tubulusschaden Harnsediment – was kann man finden? • Zelluläre Bestandteile Erythrozyten, Leukozyten, Epithelzellen, u.a. • Zylinder Hyaline Zylinder, Erythrozytenzylinder, granulierte Zylinder, Wachszylinder, Fettzylinder, u.a. • Kristalle z.B. Harnsäurekristalle, Phosphatkristalle • Mikroorganismen z.B. Bakterien, Pilze, Trichomonaden • Kleiderfasern u.v.m. 11 Mikrohämaturie Untersuchung mit Harnstix Normal Patient Ery ca 250/µl 12 Hämaturie Prärenal Renal Postrenal Antikoagulation Glomerulonephritiden Nephrolithiasis Thrombozytenaggregationshemmung Hereditär Nierenerkrankungen Tumoren der ableitenden Harnwege Koagulopathien Interstitielle Nephritiden Infektion Thrombozytopathie/ -penie Begleitmikrohämaturie bei Infektionen Fehlbildungen Myeloische Erkrankung Vaskuläre Erkrankungen Trauma Tumor, Trauma, Zytennieren, Nierenzysten Ery-Morphologie Dysmorphe Ery Eumorphe Ery eumorph Urologische Abklärung (z.B. Stein, Tumor) Nephrologische Abklärung (Glomerulonephritis?) 13 Wie wird der Erythrozyt dysmorph? Harnbefund - Mikrohämaturie Glomeruläre Hämaturie Isolierte Hämaturie Regelmäßige Kontrolle Proteinurie/Niereninsuffizienz Nephrologische Abklärung Falls Proteinurie 14 Dedektion einer Proteinurie Proteinurie – wie entdecken? Schütteln Kochen 15 Proteinurie - Diagnostik Harnstreifen Einfach und günstig Proteinurie > 0.2-0.3 g/24h 24h-Sammelharn Erkennt: negativ geladene Proteine (Albumin, Globuline) Erkennt nicht: positiv geladene Proteine (Leichtketten) U-Kreatinin/U-Protein Ratio Falsch positiv: 40%(z.B. nach Gabe von jodhältigem KM, bei Harnwegsinfektionen, ...) Falsch negativ: 18% Proteinurie - Diagnostik Harnstreifen (24h)-Sammelharn quantitative Messmethode 24h-Sammelharn “Goldstandard” häufigste Fehlerquelle: falsches Harnsammeln U-Kreatinin/U-Protein Ratio (präanalytische Fehler) erkennt nicht: orthostatische Proteinurie 16 Proteinurie - Diagnostik U-Protein/U-Kreatinin-Ratio Harnstreifen einfach Morgenharn 24h-Sammelharn initial zusätzlich zum Sammelharn Verlaufskontrollen U-Kreatinin/U-Protein Ratio [U-Protein(mg/dl) x 0.088] : U-Kreatinin (mg/dl) = g/1.73m2 Limitationen: erfasst keine Tagesschwankungen abhängig vom Fleischkonsum verfälscht durch körperliche Belastung U-Protein/U-Kreatinin-Ratio Protein/Kreatinin Ratio 14 12 10 8 6 4 2 2 4 6 8 10 12 14 Proteinurie, g/Tag/1.73m2 Ginsberg JM et al. N Engl J Med 1983;309:1543 17 Arten der Proteinurie Arten der Proteinurie Glomeruläre Proteinurie Harnstreifen positiv Glomeruläre Proteinurie gesteigerte Filtration von Makromolekülen (Albumin, Immunglobuline, ...) Tubuläre Proteinurie Pathophysiologie • Verlust der negativen Ladung der Basalmembran • Verlust der Grössenselektivität durch Destruktion Überlauf-Proteinurie der Podozyten Vorkommen diabetische Nephropathie Glomerulonephritis benigne Proteinurie (z.B. orthostatisch) 18 Arten der Proteinurie Tubuläre Proteinurie Kleinmolekulare Proteine (<60 kD, β2-M, Leichtketten) werden glomerulär filtriert und im prox. Tubulus rückresorbiert gesteigerte Filtration von Makromolekülen (Albumin, Immunglobuline, ...) Pathophysiologie • tubuläre Schädigung • interstitielle Veränderungen • Überschreiten der Resorptionskapazität bei glomerulärer Schädigung Arten der Proteinurie Überlauf-Proteinurie gesteigerte Ausscheidung von kleinmolekularen Proteinen (z.B. Leichtketten) durch eine Überproduktion Überschreiten der Resorptionskapazität Vorkommen • Multiples Myelom • MGUS 19 Was bedeutet Albuminurie/Proteinurie? Benigne Ursachen für Albuminurie/Proteinurie 20 Pathologische Ursachen für Albuminurie/Proteinurie ? Was bedeutet eine Proteinurie für den Betroffenen? 21 Einteilung der Niereninsuffizienz „neu“ KDIGO. Kidney Int 2013;3:1 GFR, ACR und Risiko für … Levey AS et al. Kidney Int 2011 22 GFR, ACR und Risiko für … Levey AS et al. Kidney Int 2011 MA korreliert mit der Anzahl an CV-Morbiditäten bei Hypertonie Marker 21.867 Patienten, I-SEARCH-Study, (Prä)Hypertoniker Mahfoud F et al. Clin Res Cardiol 2012;epub ahead 23 Relative Inzidenz von ESRD vs. CV-Mortalität in DMT2-Patienten mit Proteinurie (DIAMETRIC) 3228 DMT2-Patienten aus der IDNT- und RENAAL-Studie Irbesartan Losartan Packham DK et al. Am J Kidney Dis 2012;59:75 Proteinurie - Screening Boulware et al. JAMA 2003;291:3101 24 Screening kostet • Screening auf Albuminurie im Morgenharn via Zentrallabor • Komplettes renales und vaskuläres Workup, wenn Albuminurie >10mg/l • Bei Bestätigung einer Mikro- oder Makroalbuminurie Beginn einer RAAS-Blockade • Kosten US$ 37.000 pro gewonnenem Lebensjahr bei Screening der Allgemeinbevölkerung oder US$18.000 bei Screening der >50-Jährigen Warum ist die Niere krank? Biopsie Aussage über Morphologie Entzündung, Fibrose, Toxizität 25 Fragen an den Pathologen • Art der (glomerulären) Erkrankung? • Stadium der Erkrankung? • Aktivität/Schweregrad der Erkrankung? • Prognose? Zusammenfassung Basisuntersuchungen: eGFR Harn auf Albumin Weiterführende Blutuntersuchungen mit der Frage nach: immunologischen Erkrankungen hämatologischen Erkrankungen infekt-assoziierte Nierenerkrankungen Biopsie 26 Hat Ihr Urin diese Farbe – dann gehen Sie zum Arzt! Hyperkaliämie 27 Beeinträchtigte Kalium-Toleranz A. Verminderung der renalen Elimination evtl. verstärkt durch Medikamente wie z.B. Co-Trimoxazol B. Beeinträchtigung der extrarenalen Kalium-Toleranz urämische Faktoren (Hemmung der Na-K-ATPase) Azidose Osmolalitäts-Verschiebungen Malnutrition Medikamente: Digitalis-Glykoside, ß-Blocker, ACE-Hemm. AT1-Rezeptorblocken, Aldosteron-Antag., Heparin Akkumulation von endogenen Digitaloiden ? Therapiealgorithmus - Hyperkaliämie EKG abnormal ? ja 1 Amp Ca-Gluconat nein 1. Membranstabilisierung kont. EKG Monitoring Hyperglykämie ? ja BZ > 250 mg/dl nein Insulin / Glucose iv nein 2. Kalium-Shift Insulin iv (ECR -> ICR) β2-Sympathomimetikum 3. 28 Therapiealgorithmus - Hyperkaliämie Resonium po oder rektal 3. Kalium Elimination Diuretikum Hämodialyse Kalium Kontrolle alle 2 Stunden und Therapie bis K < 5 mmol/l Ätiologie ? Anamnese, Diät, Medikamente Metabole Azidose 29 Azidose: Proteinbelastung bei Nierengesunden und bei CKD-Patienten CKD-Patienten Nierengesunde Potentielle Effekte der chronischen metabolen Azidose Herz - X Eiweißstoffwechsel - Muskulatur - Metabole Azidose - Knochen Wachstum - Insulinresistenz Lungenfunktion Nierenfunktion 30 Sollen wir die metabole Azidose behandeln? Abboud H. N Engl J Med 2010;362:56 Renale Anämie 31 Wann tritt eine renale Anämie auf? Stevens LA, et al. NEJM 2006;354:2473 1432 Patienten mit CKD ohne HD 301 Zielhämoglobin 13-15 g/dl Keine Reduktion CV-Morbidität! 302 Zielhämoglobin 10,5-11,5 g/dl 5000U 2000U Druecke TB, et al. NEJM 2006;355:2071 32 A Trial of Darbepoetin Alfa in Type 2 Diabetes and Chronic Kidney Disease EPO-Gruppe: Ziel-Hb 13 g/dl, Kontrolle: Rescue-Therapie bei Hb unter 9 g/dl, 4038 Pat. Pfeffer MA et al. NEJM 2009;361:2019 Therapie der renalen Anämie ESA-Therapie (erythropoesis stimulating agents, vormals EPO) Eisen-Mangel ausgleichen gute Dialysequalität 33 CKD-MBD Sekundärer Hyperparathyreoidismus Syndrom: CKD-MBD 34 Hüftfraktur-Risiko (Männer) ≥ 60 30–59 15–29 N = 13,632 CKD 3–4 N = 19,459 CKD 0–2 Dooley AC et al. Am J Kidney Dis 2008;51:38-44 50 40 ● 1,25D ● ● CKD Stage 2 Stage 3 Stage 4 ● 30 20 Lower range of 1,25D ● ● ● ● ● ● ● 10 0 105 95 85 75 65 55 45 35 GFR (mL/min/1.73 m2) 25 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Patients With Elevated PTH (%)* CKD-MBD Calcitriol 1,25(OH)2D3 (pg/mL) GFR (mL/min/1.73 m2): 15 35 Phosphat und Kalzifizierung – normale Nierenfunktion • Coronary Artery Risk Development Study • gesunde Jugendliche 1830a • Phosphate 3.6mg/dl; GFR 116ml/min/1.73m2 • Follow up 15a • koronare Verkalkung bei 9% der Patienten CARDIA; n=3.015 mmol <1.1 >1.3 Dhingra et al. Arch Int Med 2007 Hyperphosphatämie manifestiert erst im CKD Stadium 4 + 5 Kestenbaum B et al. J Am Soc Nephrol. 2004;16:520-528 36 Scheinbar kein Phosphatproblem Isakova T et al. Kidney Int 2011;79: 1370 Scheinbar kein Phosphatproblem Isakova T et al. Kidney Int 2011;79: 1370 37 Therapie CKD-MBD Phosphatspiegel senken!!! Ziel: Normophosphatämie 1,25-OH2-Therapie wenn PTH über Zielbereich Calcimimetika wenn PTH über Zielbereich Progressionsverzögerung 38 Zugrunde liegende Mechanismen für das Fortschreiten der Niereninsuffizienz Abboud H. N Engl J Med 2010;362:56 Berechnete GFR: Limitationen 39 Akut oder chronisch? • Vorbefunde vorhanden? • Verlauf beobachten! Hinweise für chronische Niereninsuffizienz • Sonographisch verkleinerte Nieren ev. mit Parenchymverdichtungen • Pathologischer Harnbefund? • Besteht eine Hypertonie? • (Renale Anämie) • (Hyperphosphatämie) 40
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