Carico immediato e condizionamento tessuti molli

TECNICA
Carico immediato e condizionamento
tessuti molli in un caso di parodontite
Nino Squadrito, Roberto Rossi
U
na paziente di 32 anni si presentò alla nostra attenzione con sanguinamento al sondaggio e PSR 4 nelle
zone molari e diagnosi di parodontite grave. La zona
superiore destra era interessata nei premolari e nel primo molare. La radiografia evidenziava la grave perdita di attacco,
i sondaggi erano di 12 mm nella parte mesiale e distale del
primo premolare, 8 mm sul lato distale del secondo premolare, 9 e 10 mm sui lati mesiale e distale del primo molare, i
denti erano altresì sani e vitali. La mobilità era elevata, 2 sul
molare e sul secondo premolare e 3 con depressione verticale sul primo molare (Fig. 1).
cato dal laboratorio un provvisorio in resina rimovibile con
caratteristiche peculiari. I denti sono stati rimossi dal modello
in gesso, avendo cura di rispettare l’architettura dei tessuti
molli e la festonatura del tessuto parodontale (Figg. 3 e 4); il
provvisorio è stato creato con gli elementi intermedi di ponte
modellati come “ovatic pontic”, in maniera tale da svolgere
una duplice funzione (Fig. 5):
• sigillare gli alveoli post estrattivi e proteggere gli innesti
ossei ed il coagulo
• inserirsi all’interno degli alveoli e conseguentemente supportare i tessuti molli nella fase di guarigione.
Dopo aver sottoposto la paziente a terapia causale con somministrazione sistemica di antibiotici sono state programmate
le estrazioni degli elementi in questione associando a questa
terapia l’inserzione di innesti ossei negli alveoli post estrattivi
(Fig. 2) con lo scopo di:
• preservare la cresta residua
• indurre guarigione e rigenerazione degli alveoli dentali
stessi.
Fortunatamente la corticale ossea vestibolare si presentava
intatta in tutti e tre i siti e questo costituiva un’indicazione per
questo tipo di terapia. Prima di eseguire le estrazioni sono
state rilevate le impronte di studio del caso ed è stato fabbri-
Nove mesi più tardi, alla rivalutazione del caso si potrà notare come questa strategia abbia funzionato in quanto il provvisorio ha mantenuto parte della festonatura gengivale, e la
tecnica di ridge preservation abbia favorito la guarigione,
minimizzando il riassorbimento orizzontale con preservazione del volume, sia del tessuto duro che di quello molle.
Visto il successo della procedura di preservazione di cresta
si decise di proseguire con chirurgia minimamente invasiva
pianificando il posizionamento di tre impianti a sostituzione
dei denti estratti, con l’ausilio di un sistema di pianificazione
e di chirurgia guidata (Osstem Hiossen). Il laboratorio fabbricò una dima, da utilizzare durante l’esame tomografico, con
68
dental dialogue | anno XX 3/2013
TECNICA
Fig. 1 Le problematiche evidenziate dalla radiografia
Fig. 2 L’inserzione di innesti ossei negli alveoli post estrattivi
Figg. 3 e 4 Denti rimossi
dal modello in gesso
Fig. 5 Provvisorio creato con gli elementi intermedi di
ponte
la corretta forma degli elementi dentali e corretta occlusione
con una doccia in resina per creare una separazione tra
le due arcate dentali in modo da non avere nessun effetto di diffrazione dall’arcata antagonista (Fig. 6). Lo studio
del caso e le prove estetiche e funzionali, sono fondamentali
per comunicare al clinico le posizioni esatte dei denti, ottimizzando così le posizioni e seguendo nel progetto tutti i
principi biomeccanici, che assicurano nel tempo la longevità
dell’impianto. Tutti i sistemi di implantologia guidata (sia per
tecnica ibrida che Cad), hanno una chiave di riferimento per
traguardare le posizioni virtuali a quelle reali durante la pianificazione eseguendo un perfetto allineamento.
Fig. 6 Doccia in resina per creare una separazione tra le
due arcate dentali
In questo caso sono stati inseriti dei punti radiopachi (facoltativi per questa tecnica) lungo la flangia radiotrasparente in
resina; i tre denti sono stati realizzati in resina radiopaca,
per ottimizzare la posizione coronale con maggiore precisione, insieme ad un sistema di allineamento “fiducial system”,
che permette di utilizzare il sistema ibrido IPS Micerium positioning system.
dental dialogue | anno XX 3/2013
69
Fig. 7 Inserimento dei punti radiopachi lungo la flangia
radiotrasparente in resina
Fig. 8 I dati in formato DICOM vengono archiviati su disco
Fig. 8 bis
Fig. 9 Dima chirurgica utilizzata per effettuare
l’intervento di chirurgia guidata
Fig. 10 Tassello dove saranno inseriti gli impianti
Infine i denti radiopachi sono stati forati (con lo stesso asse
del fiducial system) entry-point crestale su ogni dente (Fig. 7).
Il sistema dà l’opportunità di scegliere in qualsiasi momento
come realizzare la dima chirurgica, se prototipata con tecnica Cad (inviando modelli e la dima radiologica che verranno
scansiti e STL della pianificazione clinica al produttore) o con
tecnica ibrida (inviando il report della pianificazione clinica
al laboratorio di fiducia, organizzato con l’apparecchiatura
IPS). I parametri visualizzati nel report consentiranno l’inserimento degli analoghi da gesso direttamente sul modello di
lavoro mediante l’uso di un sistema di puntamento dedicato
a sei gradi di libertà dotato di meccanismi di controllo del
movimento ad elevata precisione meccanica; esso è in grado
di trasferire perfettamente la posizione e la traiettoria per
ogni singolo impianto, valori (Y e Z), disposti rispettivamente
sull’asse vestibolo-linguale e mesio-distale, e di traslazione lineare (X, Y) necessari per l’entry-point crestale e la traiettoria
finale di ogni impianto. Confezionata la dima radiologica
viene prima testata in bocca alla paziente per verificarne la
precisione e l’adattamento ai tessuti molli ed ai denti residui,
e poi consegnata alla stessa per poter eseguire la tomografia.
70
dental dialogue | anno XX 3/2013
I dati in formato DICOM vengono archiviati su disco e consegnati allo studio dentistico che provvede ad acquisirli all’interno del sistema di navigazione per eseguire la chirurgia
virtuale. In questo caso la chirurgia virtuale prevedeva il posizionamento di tre impianti Osstem di diametro 5 mm e di
lunghezze di 11,5 mm per il primo premolare, 10 mm per il
secondo premolare e 8,5 mm per il molare (Fig. 8).
Nella fase di pianificazione si poteva osservare come l’intervento di chirurgia rigenerativa e preservazione crestale
avesse dato i suoi frutti, consentendo ora di posizionare 3
impianti di largo diametro e di lunghezza simile a quella
degli elementi dentali precedentemente rimossi in un volume
osseo assolutamente adeguato (Fig. 8 bis).
Sulla base della pianificazione eseguita con il sistema di navigazione è stata costruita la dima chirurgica, poi utilizzata
per effettuare l’intervento di chirurgia guidata (Fig. 9).
La dima è stata verificata nella bocca della paziente con fit
checker e poi trasferita al laboratorio; nel modello è stato
sezionato un tassello dove saranno inseriti gli impianti; alle
cannule della dima sono stati collegati i dispositivi di montaggio (Fig. 10) (guide cilinder Osstem) per portare in quota
gli analoghi da gesso.
TECNICA
Fig. 11 Modello anatomico
Fig. 12 Mascherine in silicone
Figg. 13 e 14 Il perimetro dei denti cerati viene segnato sulla gengiva morbida
Fig. 15 Pilastri implantari provvisori
uniti tra loro
Creato il modello (Fig. 11) sono state modellate le corone
anatomiche dei denti e prodotte delle mascherine in silicone
(Fig. 12). La modellazione deve mettere in luce gli obiettivi
da raggiungere:
• creare la festonatura periimplantare adeguata al caso clinico
• creare una morfologia anatomica dalla sezione circolare
dell’impianto a quella dentale.
Dalla modellazione vengono spaziati i tessuti sul modello, il
perimetro dei denti cerati viene segnato sulla gengiva morbida (Figg. 13 e 14) in modo da avere una sezione uguale a
quella dei denti corrispondenti. La creazione del tunnel mucoso ottenuto è il risultato estetico per condizionare la mucosa
con un naturale profilo emergente. In questo caso la sezione
circolare interprossimale risultava molto ampia, dovuta alla
forma del transfer, quindi sono state create delle depressioni
tipiche nella zona coronale dei premolari. Spiazzati i tessuti
sono stati utilizzati dei pilastri implantari provvisori, senza
ingaggio (Osstem), uniti tra loro (Unicement SPE) da una fusione in Cr-Co tramite adesivo speciale; la struttura è stata
rivestita con composito Enamel Plus (Micerium), perfettamente lucidato in quanto in intimo contatto con la ferita chirurgica (Fig. 15). All’atto chirurgico per migliorarne la stabilità e
mantenere ferma la sua posizione la dima è stata stabilizzata
ai denti residui attraverso fenestrature con composito fluido.
dental dialogue | anno XX 3/2013
71
TECNICA
Fig. 18 Corone provvisorie
Fig. 16 Incisione iniziale del
solco epitelio connettivale
Fig. 17 Alloggiamenti per le tre
fixtures
Fig. 20 Riproduzione con materiale sintetico della gengiva
La chirurgia prevedeva una incisione iniziale del solco epitelio connettivale con mucotomi del diametro di 5 mm (Fig.
16), il tappo mucoso è stato poi rimosso esponendo di conseguenza la cresta ossea rigenerata. Prima di iniziare l’intervento, da ogni singolo sito sono state prelevate con una
fresa carotatrice tre biopsie del diametro di 2 mm e della lunghezza di 8 mm. Queste sono state poi trasferite in formalina
ed inviate all’Università di Göteborg per l’esame istomorfometrico. Utilizzando chiavi di limitazione del diametro delle
frese e frese calibrate, venivano preparati gli alloggiamenti
per le tre fixtures che erano state avvitate con micromotore
e con un torque che raggiunse nel sito del primo premolare
e del molare di 50 Ncm (Fig. 17). La letteratura suggerisce
che quando il torque di inserzione supera i 30 Ncm ci siano
i requisiti per effettuare un carico immediato degli impianti.
L’inserzione delle corone provvisorie precedentemente preparate in laboratorio, consentivano di sigillare il tragitto mucoso e nello stesso tempo di condizionare e guidare, con la
forma dei denti, i tessuti periimplantari (Fig. 18).
Le corone provvisorie non avevano contatti occlusali e la paziente venne invitata a non fare uso dei denti per almeno ses72
dental dialogue | anno XX 3/2013
Fig. 19 Ponte provvisorio avvolto con del
silicone per creare uno scudo d’impronta
rigido
santa giorni. I controlli sono stati eseguiti mensilmente, la paziente dal terzo mese iniziò la funzione masticatoria e a nove
mesi dalla data dell’intervento è stato deciso di procedere
con la finalizzazione del caso. Le corone provvisorie sono
state rimosse, consentendo una valutazione della maturazione dei tessuti periimplantari, in seguito è stata rilevata una
nuova impronta con cucchiaio individuale forato e transfer
pick up. Il modello maestro è stato realizzato in laboratorio
con tecnica Zeiser. Per ottenere invece una perfetta e fedele
impronta dei tessuti molli, che consentisse poi al tecnico di
creare il corretto profilo emergente, si è proceduto con la seguente tecnica. Le fasi vengono eseguite dal clinico in studio:
• il ponte provvisorio è stato avvolto con del silicone creando uno scudo d’impronta rigido, per riportare fedelmente il
profilo gengivale e la forma corretta delle papille (Fig. 19),
• rimosso dalla bocca del paziente,
• riportato sul modello master e avvitato,
• iniettato il materiale sintetico per riprodurre la gengiva e
fatto indurire, per circa 10 minuti (Fig. 20), il provvisorio è
stato rimosso dal modello e riconsegnato al paziente.
TECNICA
Figg. 21 e 22 Modello master con profilo gengivale e tunnel mucoso fedeli alla situazione reale
Fig. 23 Chiusure delle
corone eseguite al
microscopio
Fig. 24 Corone singole
spinate e riposizionate
Il modello master così ottenuto presenta un profilo gengivale
ed un tunnel mucoso fedeli alla situazione reale (Figg. 21 e
22) in quanto replicata dal ponte provvisorio in situ e tutte le
modifiche eseguite per ottimizzare il profilo emergente (per
questa ragione è importante dedicare molta attenzione alla
esecuzione morfologica del provvisorio, registrando in esso
tutte le informazioni naturali in nostro possesso). Attraverso la
chirurgia “pianificata” è stato possibile fabbricare tre corone
individuali avvitate in di silicato di litio pitturato, con un foro
di accesso al centro della fossa centrale dei denti; questo
è un materiale tralucente con una resistenza alla frattura di
400 MPa.
In laboratorio sono stati utilizzati pilastri implantari originali
(Osstem) in titanio con ingaggio e su di essi sono state modellate le tre corone singole con cera dedicata alla lavorazione
di pressatura. Le chiusure delle corone sono state eseguite
al microscopio (Fig. 23); una volta spinate sono state riposizionate nell’apposito cilindro e in seguito riempite di rivestimento. Il cilindro caldo è stato poi inserito nel forno dedicato
dove è stata pressata la cialda (e.max Lt A3, Ivoclar) (Fig.
24).
dental dialogue | anno XX 3/2013
73
TECNICA
Fig. 25 Esecuzione della
colorazione
Fig. 26 Corone lucidate
Fig. 27 Corone cementate ai
pilastri implantari in titanio
Dopo il raffreddamento a temperatura ambiente, i pezzi sono
stati puliti, controllate le chiusure, registrati i punti di contatto
e l’occlusione. Dopo la rifinitura è stata creata la tessitura
superficiale, dopo di che le corone sono state sabbiate a 1
bar di pressione e vaporizzate. La colorazione è stata eseguita con colori fluorescenti (Make Up Neo, Creation) (Fig.
25). Il caso presentava una mappa di colori molto articolata.
I colori sono stati applicati in più cotture a 760 °C. Con apposita siringa, alle corone è stata inserita dell’ovatta cremosa per cottura (Creation), e successivamente le corone sono
state riposizionate sul supporto refrattario. Questo materiale
distribuisce il calore uniformemente e supporta l’oggetto durante la cottura, dopodichè si elimina con una mini lecron
e con delle perle di plastica a 2 bar di pressione le corone
sono state lucidate al banco con pasta diamantata, creando
una superficie setosa (Fig. 26). Infine in laboratorio le corone
74
dental dialogue | anno XX 3/2013
sono state cementate ai pilastri implantari in titanio (sabbiati)
tramite adesivo speciale (Unicement SPE) (Fig. 27). Alla consegna le corone sono state avvitate singolarmente controllando prima i punti di contatto di ognuna (per non inserire stress
statici radiali) ed infine è stata verificata l’articolazione.
L’esame radiografico e le fotografie finali dimostrano come
in un caso di parodontite grave sia stato possibile preservare
il volume sia dei tessuti duri che dei tessuti molli, attraverso
l’utilizzo prima di una tecnica di preservazione crestale e
poi condizionando e modellando i tessuti molli con le corone
provvisorie inserite grazie alla pianificazione chirurgia guidata al computer. Questo apre una finestra sul presente che
è rappresentato dall’associazione di queste tecniche ricostruttive, che consentono ai pazienti di subire un traumatismo
minimo e nello stesso tempo di ottenere un risultato altamente
estetico (Figg. da 28 a 30).
TECNICA
Figg. da 28 a 30
Esame radiografico e
fotografie finali
Gli autori
Odt. Nino Squadrito
Laboratorio Golden Smile
Via Fieschi 3/10
16121 Genova
Tel. 010 591747
www.goldensmile.it
[email protected]
Dott. Roberto Rossi
Odontoiatra, Specialista in Parodontologia alla Boston University
Torre San Vincenzo 2
16121 Genova
Tel. 010 5958853
www.drrossi.com
[email protected]
dental dialogue | anno XX 3/2013
75

Download Report