Accademia Italiana di Conservativa (AIC)

ISOLAMENTO DEL CAMPO CON LA
DIGA DI GOMMA:
CENNI STORICI E UTILIZZO NELLA MODERNA
CONSERVATIVA
Accademia Italiana di Conservativa (AIC)
Responsabile del Progetto: Michele Palazzo
Abstract
Nella moderna odontoiatria restaurativa abbiamo osservato un sempre
crescente utilizzo di materiali adesivi in ogni passaggio del recupero morfo
funzionale dell’elemento dentale (Fig. 1) Parallelamente è aumentato il
livello di attenzione alla precisione, ai protocolli di utilizzo dei materiali e
alla conseguente aspettativa di durata dei restauri. Tutto ciò impone la
necessità sempre più
pressante di uno standard qualitativo elevato anche nella tecnica di
isolamento del campo operatorio, malgrado siano ancora molti i colleghi
che non prestano attenzione a questo aspetto clinico fondamentale.
Fig. 1 Alcuni dei molteplici aspetti della moderna restaurativa adesiva
Questo lavoro vuole come la “Diga di gomma” sia un sistema molto
antico rispetto a come lo percepiamo nel nostro paese e quanto, dopo quasi
un secolo e mezzo, sia ormai una tecnica standardizzata che consente, con
un protocollo semplice e ripetibile, di isolare il campo nella quasi totalità
delle situazioni.
Introduzione e storia
L’isolamento del campo don diga di gomma è una tecnica che si è
diffusa in Italia relativamente tardi, rispetto alla data che i testi
riportano come quella della sua invenzione.
Come da ricerche effettuate dal Dr. Cesare Robello (socio AIC di
Genova e past-president AIC) e dal Dr. Massimo Nuvina (socio
AIC di Torino), grandi cultori e maestri di conservativa e di diga
di gomma per molti giovani ,si tramanda infatti che tal Dr.Sanford
C. Barnum (fig. 2) , medico dentista della Contea di Sullivan nello
stato di New York,
Fig. 2 Dr. Sanford C. Barnum
il 15 marzo 1864 si trovasse “in uno stato di profonda frustrazione
non riuscendo ad arginare la saliva che mi impediva di otturare
adeguatamente un molare isolato nell‟arcata inferiore sinistra”. Messo alle
strette, ritagliò un pezzo dal telo di protezione del
paziente, che al tempo pare fosse di un tessuto simile a quello
degli impermeabili, vi praticò un foro al centro e lo infilò intorno
al dente riuscendo così a terminare il restauro: era nata la diga di
gomma.
Nei decenni immediatamente successivi comparivano già
pubblicazioni dove venivano riportate illustrazioni di sistemi
tendi-diga e di uncini molto simili a quelli che oggi utilizziamo
nella nostra pratica quotidiana. (Fig. 3)
Fig 3 Uncini , pinza porta-uncini e una diga montata
di fine „800
Sebbene anche in Italia esistessero già tracce in alcuni testi di
conservativa di fine „800 (Fig. 4) di sistemi di isolamento simili
all‟attuale diga di gomma , bisogna attendere la metà degli anni
„60 per assistere ad una reale divulgazione di questa tecnica.
Fig. 4 Sistema tendi diga e legature di fine „800
Con il diffondersi da oltreoceano delle tecniche di orificazione,
ebbe grande risonanza il testo del Dr. Rex Ingraham “An atlas of
gold foil and rubber dam procedures”, da molti considerato la
Bibbia della diga di gomma.
Fig. 5 Dr. Rex Ingraham, “An Atlas of Gold Foil and Rubber
Dam Procedures” 1965 (per cortesia del Dr. Nuvina)
Altri grandi maestri americani che divulgarono l‟uso della diga
furono il Dr. R.V. Tucker, alla cui tecnica di preparazione degli
intarsi in oro ancora oggi ci ispiriamo, e il Dr. J. P. Vernetti, italoamericano di Coronado, CA,
Fig. 5 Il Dr. Jim Vernetti mentre riceve la medaglia d‟oro
dalla Pierre Fauchard Academy nel 1999
uno dei più grandi maestri di orificazione, recentemente
scomparso all‟età di 93 anni dopo aver insegnato conservativa
nelle scuole di mezzo mondo (Fig. 5).
Contemporaneamente al flusso culturale d‟oltreoceano, si
consolida la figura importantissima dei grandi maestri italiani:
il Dr. Augusto Biaggi prima (Fig. 6), il Dr. Gian Carlo
Pescarmona e il Dr. Fabio Toffenetti successivamente.(Fig. 7)
Fig.6 Il Dr. Augusto Biaggi
A loro va il merito di aver introdotto l‟uso sistematico della diga
di gomma nell‟odontoiatria italiana ma soprattutto di aver
trasmesso una mentalità di lavoro, una filosofia del dettaglio e
dell‟accuratezza di cui la diga è il comune denominatore.
Grazie al loro insegnamento in molti hanno seguito questa strada e
oggi la conservativa italiana può vantare un‟ampia cerchia di
professionisti di altissimo livello.
Fig. 7 Il Dr. Fabio Toffenetti e il Dr. Giancarlo Pescarmona,
soprannominati affettuosamente gli “Amalgam Brothers”
Perché utilizzare la diga di gomma
Senza scomodare il Dr. J. M. Price, il quale nel 1938 pubblicò un
articolo sull‟ Illinois Dental Journal dal titolo “57 reasons for
using rubber dam” , possiamo tuttavia distinguere 3 grandi
categorie di vantaggi che possiamo così elencare: Accesso,
sicurezza, controllo della contaminazione,
ACCESSO: è evidente come, una volta teso il foglio sull‟archetto,
vengano tenute divaricate le guance e contenuti i movimenti della
lingua, anche grazie alla presenza delle ali dell‟uncino. (Fig. 8)
Fig. 8 A parità di apertura, la diga di gomma offre un grosso vantaggio in
termini di accesso al campo operatorio (per cortesia del Dr. Nuvina)
Questo determina anche una migliore visione sia da parte
dell‟operatore che del personale in assistenza quando debba agire
direttamente sul campo operatorio.(Fig. 9)
Fig. 9 Isolando tutta l‟emiarcata, anche in endodonzia, si scostano
maggiormente la guancia e la lingua, permettendo una maggior visibilità
sia all‟operatore che all‟assistente quando devono accedere al campo
operatorio.
Il foglio e l‟uncino della diga migliorano l‟accesso anche alle
cavità cariose più vicine ai tessuti molli, grazie all‟azione di
retrazione sulla gengiva marginale. (Fig. 10)
Fig. 10 L‟importante retrazione dei tessuti marginali determinata dal
posizionamento dell‟uncino 212SA.
Il campo asciutto inoltre, rende sempre perfettamente visibili i
dettagli degli elementi dentali.(Fig. 11)
Fig.11 Si noti come il campo asciutto consenta di percepire
costantemente i dettagli sia dei restauri che dell‟anatomia degli elementi
dentali
Tutto questo viene ottenuto contestualmente alla totale
disponibilità di entrambe le mani sia dell‟operatore che
dell‟assistente: da un punto di vista ergonomico questo consente
una maggiore efficienza e una resa ottimale dei tempi.
SICUREZZA: la barriera fisica eretta dalla diga di gomma tra il
campo operatorio e la cavità orale del paziente, costituisce una
garanzia di doppio controllo della contaminazione;
ovvero, da un lato tutti i materiali solidi (Tabella 1)
e le sostanze liquide che noi utilizziamo non possono venire a
contatto con il paziente o essere inavvertitamente ingerite;
Tabella 1 : Questi dati riguardano uno studio eseguito negli studi
Odontoiatrici francesi nel 2007 (G. Susini, L. Pommel, J. Camps:
Accidental ingestion and aspiration of root canal instruments and other
dental foreign bodies in a French population. 2007 Intern. Endodontic
Jour.)
dall‟altro la saliva e il sangue del paziente, con tutti i possibili
agenti patogeni in essi contenuti, non possono contaminare il
campo operatorio o essere nebulizzati nell‟ambiente dall‟azione
spray degli strumenti rotanti.
Al di là del pericolo di ingestione di oggetti solidi che
abitualmente utilizziamo per le nostre terapie (Fig. 12)
Fig.12 Alcuni degli strumenti di comune utilizzo che possono
accidentalmente venire ingeriti dal paziente (per cortesia dei Dottori
Nuvina e Piccinelli)
o peggio ancora dei liquidi tossici per l‟organismo indispensabili
come irriganti canalari, esistono situazioni in cui il rischio di
contaminazione per il paziente è molto più subdolo e incontrollato.
Questo avviene durante la manipolazione dell‟amalgama
d‟argento.
La letteratura ci riporta come la maggior quantità di mercurio si
liberi dai restauri in amalgama durante la rimozione dei medesimi,
così come durante la compattazione e la modellazione (Fig. 13)
Fig. 13 In ogni fase di trattamento dell‟amalgama d‟argento
vi è un‟ importante liberazione di mercurio che va controllata
affinchè il paziente non ne venga a contatto.(per cortesia del
Dr. Guido Prando)
Esistono poi situazioni patologiche, in particolare il Morbo di
Crohn, in cui anche il più lieve aumento del livello ematico di
mercurio può causare un notevole peggioramento della malattia.
Ai pazienti affetti da questa patologia infatti, vengono date precise
direttive e raccomandazioni sull‟uso della diga quando vengano
asportate vecchie otturazioni in amalgama.
E‟ quindi nostro preciso dovere proteggere i nostri pazienti non
solo durante l‟esecuzione di restauri in amalgama, ma ogni qual
volta si debba sostituire un vecchio restauro o preparare
protesicamente un elemento ricostruito precedentemente con
questo materiale (Fig. 14)
Fig.14 E‟auspicabile isolare il campo anche quando si debba preparare
protesicamente un elemento ricostruito in amalgama.
Infine, in presenza di una diga di gomma correttamente montata,
quando azioniamo gli spray dei nostri strumenti rotanti, sia
contrangoli che turbine, non trasportiamo nell‟ambiente aerosol
contenente saliva o sangue del paziente; questo non solo protegge
noi e il nostro personale ausiliario, ma limita la contaminazione di
oggetti e superfici non clavabili presenti nell‟ambiente di lavoro,
diminuendo quindi potenzialmente il rischio di infezioni crociate
(Fig.15).
Fig.15 La famosa immagine del Dr. Nuvina che
ci ricorda uno degli incidenti anti-igienici più
tipici di chi non usa la diga.
Sempre più frequenti sono i pazienti portatori inconsapevoli di
epatite C e B o di HIV , oltre a quelli che omettono di segnalarlo
nell‟anamnesi.
Per quanto riguarda invece il
CONTROLLO DELLA CONTAMINAZIONE del nostro
lavoro e la predicibilità della nostra prestazione conservativa od
endodontica, la diga di gomma ci fornisce molte garanzie.
Nonostante non esista uno studio comparativo in vivo sulla
longevità dei restauri adesivi eseguiti con e senza la diga di
gomma, la letteratura scientifica è unanime riguardo ai risultati
degli studi in vitro: la contaminazione del substrato adesivo da
parte di umidità, saliva, fluido crevicolare o sangue durante
l‟esecuzione di un restauro, porterebbe ad una drastica
diminuzione della forza del legame adesivo e ad una riduzione
della sua durata nel tempo.(Fig.16)
Fig.16 Una splendida immagine del Prof. Lorenzo Breschi
che mostra la profondità che può raggiungere lo strato
ibrido seguendo attentamente il protocollo del sistema
adesivo in totale controllo dell‟umidità.
In campo endodontico invece, secondo alcuni autori
l‟impossibilità di montare la diga di gomma costituirebbe una vera
e propria controindicazione alla terapia canalare; soprattutto per la
sicurezza del paziente, ma anche per il pericolo di contaminazione
del sistema canalare da parte di alcuni batteri presenti nella saliva,
in grado di colonizzare il periapice in modo spesso irreversibile e
resistente all‟azione degli irriganti a nostra disposizione.(Fig. 17)
Fig.17 I canali esposti ai fluidi del cavo orale spesso, anche se ritrattati
correttamente, danno luogo a recidive.
COME UTILIZZARLA SEMPRE E IN MODO RIPETIBILE
Ogni qual volta noi cultori dell‟isolamento del campo ci sentiamo
chiedere come si fa ad utilizzare la diga di gomma sempre, anche
nelle lesioni molto cervicali della vecchia quinta classe di Black
(oggi: Localizzazione 3 di Mount e Hume) o nelle carie distali ai
settimi , sappiamo che abbiamo di fronte un collega che di norma
non la utilizza anche in situazioni scolastiche.
Questo perché chi è cresciuto a pane e diga sa che pianificando in
modo ripetitivo la sequenza e selezionando bene lo strumentario,
riuscirà senza problemi ad isolare la quasi totalità dei restauri.
Non si preoccuperà dei casi limite, che come tali non
costituiscono il tallone d‟Achille di questa tecnica, ma solo un
banale appiglio per i “pigri”.
Chi ha avuto il grande merito di promuovere ed insegnare questo
tipo di approccio alla diga alle nuove generazioni di odontoiatri è
il Dr. Cesare Robello, il quale, insieme al Dr. Massimo Nuvina, ha
pubblicato nel 1987 un “Quaderno” per gli Amici di Brugg dal
titolo “L‟isolamento del campo operatorio con la diga di gomma”,
che ancora oggi costituisce il miglior riferimento per imparare ad
usare questa tecnica.(Fig.18)
ig.18 Il Dr. Robello e il Dr. Nuvina autentici trascinatori, con il loro
inossidabile entusiasmo, della “sezione diga” nel Continuing Education
dell‟Accademia Italiana di Conservativa.
Nel corso degli anni Robello e Nuvina hanno pianificato una
sequenza operativa talmente chiara da trasformare ogni situazione
clinica in una banale routine.
Questi sono i punti del loro piano di trattamento:
1) Piano di lavoro: decidiamo che elemento vogliamo restaurare
e in quali superfici dobbiamo agire.
2) Esame obiettivo: analizziamo la zona da trattare. Valutiamo
la dimensione dei denti, l‟equatore degli elementi su cui
dovremmo posizionare l‟uncino, la presenza di restauri
incongrui o aree di contatto molto strette che possano
ostacolare il passaggio della gomma. (Fig.19)
Fig. 19 Esempio di aree di contatto problematiche (foto Dr. Nuvina)
e le verifichiamo col filo interdentale, eventuale mancanza di
uno o più elementi ed eventuali variazioni dell‟asse degli
elementi residui(Fig. 20 ),
Fig. 20 In casi come questo bisogna lasciare uno spazio tra i due
fori della diga in base alla distanza presa alla base dei due elementi
e non a livello occlusale, altrimenti la diga tirerà e passerà saliva
dai fori.
presenza di ponti o corone saldate adiacenti all‟elemento da
restaurare.(Fig.21)
Fig. 21 Anche in presenza di elementi di ponte, o di corone
unite tra loro, è possibile, con qualche accorgimento,
posizionare una diga sicura e perfettamente stagna.
Tutti questi elementi ci faranno decidere quale segmento di
arcata ci converrà isolare.
3) Scelta e prova dell‟uncino: una volta stabilito l‟elemento
strategicamente più idoneo,in base alla forma di quest‟ultimo
proviamo un uncino che dovrà stringere correttamente sui
quattro appoggi presenti sui due cramponi (Fig. 22 ) e
Fig.22 Schema sul corretto appoggio degli uncini del
Dr. Robello e del Dr. Nuvina
resistere senza basculare ad una prova di tenuta che potremo
fare con le nostre pinzette agendo sull‟arco dell‟uncino.
(Fig.23)
Fig. 23 Va sempre verificata la stabilità dell‟uncino
scelto, applicando una forza alternata di trazione e spinta
sull‟arco dell‟uncino con delle pinzette.
Nel caso si utilizzi la tecnica di inserire prima l‟uncino in
bocca e secondariamente di far passare il foglio di gomma
intorno ad esso, è imperativo legare accuratamente entrambi i
fori dell‟uncino col filo interdentale (Fig. 24),
Fig.24 Il sistema più semplice per legare
l‟uncino in modo sicuro
onde evitare il rischio di ingestione di uno dei due frammenti
in caso di rottura (Fig. 25)
Fig.25 L‟uncino si rompe sempre a livello
dell‟arco distale
4) Scelta del tipo di gomma: esistono numerosi tipi di gomma,
differenti per colore, spessore e aroma. Indicativamente una
gomma più spessa è preferibile laddove ci sia maggior
pericolo di lacerarla (spazi stretti, gradini cervicali molto
vicini alla papilla) e quando si voglia ottenere una più forte
retrazione dei tessuti marginali. Una gomma più sottile è
indicata in endodonzia, per aver minore resistenza,
specialmente nelle zone più distali, ai movimenti ripetuti sia
di strumentazione manuale che meccanica.
5) A questo punto il Dr Robello suggerisce di posizionare il
foglio di gomma sull‟archetto (telaio di Yung o telai
radiotrasparenti per endo) per meglio visualizzare le distanze
e la traiettoria dei fori che abbiamo scelto di eseguire.(Fig.26)
Fig.26 Il foglio di gomma montato sul telaio
in metallo e in materiale radiopaco
A discrezione dell‟operatore e in base alla tecnica che
sceglierà, il montaggio del telaio può avvenire anche in un
momento successivo.
6) Scelta della tecnica. Probabilmente ognuno di noi adotta una
tecnica e la utilizza di routine per la quasi totalità dei casi, ma
in realtà questo è un pò autolimitante in quanto esistono
situazioni in cui è auspicabile saper variare per ovviare ad
alcuni inconvenienti. La tecnica forse più diffusa è quella
“prima uncino poi la gomma” (Fig.27 ),
Fig.27 Prima viene posizionato l‟uncino legato e successivamente
viene fatto passare il foglio di gomma intorno ad esso. (per cortesia
del Dr. Nuvina)
poi abbiamo la tecnica “prima la gomma poi l‟uncino”
(Fig. 28)
Fig.28 Due mani tengono il foglio teso sopra i denti ed una terza
posiziona l‟uncino sul dente più distale.(foto Dr. Nuvina)
e due diverse tecniche “uncino e gomma insieme”; la prima
prevede l‟utilizzo di uncini con alette alle quali viene fissato
il foglio di gomma nel suo foro più distale (Fig. 29),
Fig. 30 Il foro più distale viene allargato intorno alle alette
dell‟uncino. L`insieme di telaio+diga+uncino viene così portato
verso la bocca del paziente.(foto Dr. Nuvina)
la seconda utilizza l‟arco dell‟uncino come supporto per la
gomma. (Fig 31)
Fig.31 Il foro più distale del foglio di gomma supera solo l‟arco
dell‟uncino; dopodiché la diga viene ribaltata distalmente per
consentire una buona visione durante il posizionamento in bocca
7) Esecuzione dei fori; i fori vengono praticati in base alla scelta
della tecnica in quanto la dimensione di essi può variare in
base alla metodica di posizionamento. Per esempio se
dobbiamo allargare il foro più distale per fissarlo alle alette
dell‟uncino (tecnica uncino e gomma insieme) dovremo
praticare un foro di diametro maggiore rispetto ad uno che
debba solo passare oltre il dente.
8) Posizionamento in bocca: vengono fatti passare tutti gli
elementi previsti attraverso i rispettivi fori con l‟ausilio del
filo interdentale (meglio tape cerato). Molto utile
l‟accorgimento suggerito dagli autori nelle immagini del Dr.
Nuvina di Fig.32a,b e c.
Viene spinto prima un bordo del setto oltre l‟area di contatto,
(Fig.32a)
Fig. 32a
dopodiché viene ribaltato un capo del filo e con esso spinto
l‟altro bordo del setto (Fig.32b);
Fig. 32b
infine viene estratto il filo tirando i due capi liberi in senso
vestibolare o palatale. In questo modo si ottengono due
risultati: non si lacera il setto e non ci tiriamo dietro la
gomma quando togliamo il filo.(Fig. 32c)
Fig. 32c
9) Blocco controlaterale: il foro più distante dall‟uncino deve
sempre essere fissato in qualche modo nello spazio
interprossimale: con un altro uncino, con un wedget di
gomma , con un lembo di diga o con un cuneo (Fig.33)
Fig.33 Blocco controlaterale con wedget in gomma
10)
Invaginazione . Il margine di ciascun foro deve venire
ribaltato all‟interno del solco gengivale al fine di garantire la
stagnatura ottimale del foglio di gomma. Questa operazione
viene eseguita con rapidi movimenti di spinta su questi
margini con una spatolina, paralleli al solco gengivale,
accompagnati dal soffio dell‟aria da parte dell‟assistente
verso il solco. (Fig. 34a e b)
Fig.34a Strumenti necessari per invaginare la
diga: spatola di Hidemann e siringa dell‟aria
Fig. 34b Evitare i movimenti di spinta in senso
apicale che potrebbero danneggiare il parodonto
marginale, ma favorire scivolamenti orizzontali
della spatola.
11)
Esame dei bordi. A questo punto, prima di procedere con
le fasi successive della conservativa, occorre controllare che
tutti i bordi delle cavità da preparare non siano al di sotto del
margine della diga stessa ed eventualmente passare al punto
12. (Fig.35 )
Fig.35 Lesioni cariose cervicali di cui non
è possibile isolare correttamente i bordi senza
l‟ausilio di retrazioni supplementari.
12)
Retrazioni supplementari: legature, altri uncini
supplementari ( 212SA , 106) o materiali adesivi. Questo al
fine di portare artificialmente la gomma in una posizione più
cervicale mediante una spinta ulteriore (Fig.36)
Fig.36 La legatura con nastro interdentale
fornisce un‟ulteriore esposizione della zona
cervicale grazie all‟azione di retrazione sulla
diga e sui tessuti marginali
Seguendo queste direttive non potremo che ritrovarci nelle
condizioni ottimali di lavoro: campo asciutto e conseguente
percezione dei dettagli, concentrazione sulla precisione
operativa e sull‟osservanza dei protocolli nell‟uso dei materiali
adesivi, massima resa del personale ausiliario che non dovrà
“distrarsi” per mantenere asciutto il campo operatorio.
CONCLUSIONI
Attraverso gli insegnamenti dei maestri, il Dr. Toffenetti, il Dr.
Pescarmona, il Dr. Robello , il Dr. Nuvina e molti altri,
abbiamo imparato che la diga di gomma rappresenta le
fondamenta di una filosofia di lavoro sicuro, un crocevia
imprescindibile non per una conservativa d‟elite, ma per
rendere predicibile e ripetibile l‟odontoiatria di tutti i giorni.
Nonché un elemento essenziale della moderna odontoiatria
adesiva.
Ancora oggi purtroppo, molti pazienti accolgono la diga come
un‟invenzione moderna, come l‟ultima novità; e questo non ci
deve gratificare, non deve essere un mezzo per mostrarci
aggiornati. Dobbiamo anzi conoscere e divulgare la storia della
diga e spiegarne tutti i vantaggi elencati in questo articolo
affinchè un giorno siano i pazienti a pretenderne l‟uso da tutti
noi.
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