Progetto Sperimentale “Residenza Anni Azzurri Villa Dossel” Struttura: RSA “Villa Dossel” Ente gestore: Residenze Anni Azzurri Ambito operativo: Assistenza post – acuta Obiettivo Gestione di pazienti in cui vi siano le premesse per un recupero funzionale con l’obiettivo di riportarli a domicilio o in strutture territoriali evitando ricoveri a breve distanza di tempo. Ridurre la durata delle degenze ospedaliere. Ridurre i ricoveri ospedalieri ripetuti. Ridurre gli accesi al Pronto Soccorso. Utenza Pazienti anziani o non anziani, in dimissione da Ospedale o da altre strutture o in attesa di ricovero presso Hospice, pazienti che pur avendo superato una fase acuta presentino ancora bisogni assistenziali complessi, con premesse per recupero funzionale prima di rientrare al domicilio o in altro percorso assistenziale (ricovero RSA – riabilitazione – attivazione ADI, SAD). Tipologia: • Scompenso cardiaco • Diabete mellito • Esiti da Ictus • Esiti da politraumi • Demenza o involuzione cerebrale Azioni principali • • • • • • • Implementazione di un percorso di assistenza post acuta con la promozione di protocolli per le dimissioni protette con strutture di ricovero e cura e protocolli con l’Asl per l’ADI, con il MMG, con il Comune per l’assistenza domiciliare (SAD) e con unità operative di riabilitazione. Trattamento del paziente nella residenza Villa Dossel e accompagnamento in ambito domiciliare con attivazione della rete. Assistenza sanitaria personalizzata in RSA sulla base di un Piano di Assistenza Personalizzato (PAP). PAP di dimissione. Psicologo per la preparazione alla dimissione (ove necessario) Supporto al ritorno a domicilio. Empowerment del paziente e della sua famiglia o caregiver. 1 Risorse in campo e modalità operative Operatori di assistenza – IP – Animatore / Educatore – Medici – Fisioterapisti – Assistente sociale – Psicologo. Sperimentazione di forme innovative di servizi, unità di offerta e interventi. Presa in carico che avviene già in ambito ospedaliero. Attivazione di programmi riabilitativi – assistenziali – terapeutici – educativi in struttura. Formazione proattiva del paziente e della famiglia su ausili, mobilizzazione, utilizzo dei farmaci, corretti stili di vita, alimentazione sulla base della specificità della patologia trattata. 3 profili di intensità: 45 – 90 – 180 giorni di ricovero. Case manager (tutor) dalla dimissione dall’ospedale al rientro a domicilio dopo il ricovero in RSA. Valutazione dell’idoneità strutturale e organizzativa del domicilio. Contatto e coinvolgimento diretto del MMG. Strumenti: • protocolli per l’ammissione condivisi con le strutture erogatrici per la definizione dei criteri di arruolamento dei pazienti • protocolli interni per l’inserimento e la valutazione multidisciplinare, differenziati per ciascun quadro clinico fra quelli previsti • protocolli per le dimissioni che prevedono il coinvolgimento di MMG e servizi territoriali (ADI) • collaborazioni con Associazioni di pazienti già operanti sul territorio e riconosciute Assistenza medica garantita su 24 ore tramite presenza o reperibilità. Assistenza infermieristica garantita su 24 ore. Verifica Andamento degenza media per le patologie oggetto della sperimentazione. Andamento dei re – ricoveri per i pazienti oggetto della sperimentazione. Accessi al PS per i pazienti oggetto della sperimentazione. Ruolo Asl Valutazione multidimensionale della casistica quando ancora in struttura di ricovero e cura. Voucher 110 euro al giorno N posti o utenti 12 posti letto accreditati a contratto (numero medio dei posti letto a disposizione) Rette o costi per le famiglie Circa 30 euro al giorno: varia in base alle patologia. 2