Proposta di attivazione

ASSISTENZA DOMICILIARE D.G.R.124/99
PROPOSTA DI ATTIVAZIONE DELL'ASSISTENZA DOMICILIARE
Si propone al ROAD del Distretto
Ovest [ ] Centro Nord [ ] A1 [ ] A2 Sud Est [ ] A1 [ ] A2
l'attivazione dell'Assistenza Domiciliare da parte dell'Associazione di Volontariato, così come indicato dal Leader del
paziente, a favore di
DATI ANAGRAFICI PAZIENTE
RACCORDO ANAMNESTICO
Cognome _____________________________
Patologia principale:________________________
Nome
_____________________________
__________________________________________
Sesso
Patologie concomitanti:_____________________
F
M
Luogo e data Comune e provincia
Data
__________________________________________
di nascita
Codice Fiscale _______________________
__________________________________________
Residenza _______________________
Quadro clinico attuale: □ dolore; □dispnea;
□ anoressia/cachessia;
□ nausea/vomito;
Domicilio _______________________
□ ostruzione intestinale maligna;
Tel. _______________________
□ stipsi;
□ sedazione; □delirium;
MMG _______________________
□ astenia;
□ insonnia;
□ altro ___________________________________________
Tel. MMG _______________________
PROVENIENZA
Terapia in corso: ___________________________
_________________________________________________________
□
□ Domicilio con ADI già attivata? SI □ NO
__________________________________________________________
□ Reparto Ospedaliero
□ Altro ______________
CRITERI DI INCLUSIONE
□ RSA
□ Malattia neoplastica in fase terminale non passibile
STATO FAMILIARE
di terapia volta alla guarigione, in corso di trattamento
N. componenti del nucleo
famigliare ( escluso l'assistito e
l'eventuale assistente convivente) ______
È presente un assistente
SI
non famigliare?
NO
□ Altra Malattia con indice di Karnofsky=<50%
DATI CLINICI-ASSISTENZIALI
Familiare di riferimento ( Leader)
Cognome _____________________________
Nome
______________________________
Grado di parentela______________________
Tel.
_______________________
Domicilio
_______________________
Persona che presta assistenza ( Caregiver)
Cognome _____________________________
Nome
______________________________
Grado di parentela______________________
Tel.
_______________________
Domicilio
_______________________
Data __________
palliativo e con almeno un organo vitale compromesso
(indicare quale/i: □ cervello; □ cuore; □ polmoni; □ reni;
□fegato/pancreas;)
CVC sì □ no □
Elastomero
CVP sì □ no □
sì □ no □
SNG sì □ no □
PEG sì □ no □
Nutrizione parenterale totale sì □ no □
Nutrizione parenterale periferica sì □ no □
Tracheotomia
sì □ no □
Drenaggi
sì □ no □
( se SI precisare sede _________________ )
Stomia cutanea sì □ no □
( se SI precisare tipo e sede ___________________ )
Ossigenoterapia
Materasso anti-decubito
sì □ no □
sì □ no □
Timbro e firma del MMG _______________________________
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