ASSISTENZA SANITARIA del FONDO INTEGRATIVO SSN ODONTOIATRI da inviare via fax o mail con la copia della contabile bancaria a: VOGLIOTTI BROKER - Via Provana, 5 - 10123 Torino Fax 011-8129992 tel. 011-884170 - e-mail: [email protected] Cognome e Nome …………………………………………………………….……… Luogo e data di nascita …………………………………………………………….... O Odontoiatra O Igienista Dentale O Maxillo Facciale Codice Fiscale ………………………………………………………………….…………………………. Indirizzo Via …………………………………………………………………..……………… N° ………….………. Città …………………………………………………….…… Prov. ……………. CAP ………………… Tel. …………………………………………….. Cell. …………..………………………………………… E-mail ……………………………………………………………..………………………………………… IMPORTANTE Coordinate bancarie IBAN per l'accredito dei rimborsi: PAESE I Ctrl CIN A.B.I. C.A.B. N° CONTO T OPZIONE PRESCELTA MINIMA MEDIA MASSIMA DREAD DISEASE € 761,00 € 1.466,00 € 130,00 OPZIONE Costi associativi per l’adesione del secondo semestre quindi valido fino al 31/12/2014 € 251,00 Composizione del nucleo familiare Cognome e Nome Data di Nascita Grado di Parentela (*) Codice fiscale (*) Coniuge: CG - Convivente: CV - Figlio: FO - Figlia: FA - Genitore convivente: GC Preso atto dei diritti riconosciuti all'interessato dall'art.13 Legge 675/96, acconsento/acconsentiamo al trattamento per tutti i dati qui forniti per le finalità e nei limiti necessari all'esecuzione dei servizi richiesti ed erogati. Data……………………….. Firma ……………………………………………………….. Coordinate bancarie IBAN per il bonifico: FONDO INTEGRATIVO SSN ODONTOIATRI Largo Re Umberto, 102 Bis - 10128 Torino c/o Monte Paschi Siena - Filiale Rivoli (TO) PAESE I Ctrl T 8 6 CIN B A.B.I. C.A.B. N° CONTO 0 1 0 3 0 3 0 8 7 0 0 0 0 0 0 2 6 0 6 7 1 1 Fondo Integrativo del Servizio Sanitario Nazionale per Odontoiatri Assistenza Sanitaria - Caratteristiche anno 2014 (scadenza 31/12/2014) MASSIMALI GARANTITI PER ANNO E PER NUCLEO FAMILIARE OPZIONE OPZIONE OPZIONE MASSIMA LE GARANZIE MINIMA MEDIA O0_17A L0_17A N0_17A GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI € 200.000 € 155.000 € 260.000 • onorari dei medici con Assistenza Diretta nei Centri Convenzionati: • rette di degenza Senza franchigia • accertamenti diagnostici effettuati fino a 120 gg prima del ricovero Fuori dalla Assistenza Diretta: • esami, medicinali prestazioni mediche e infermieristiche, trattamenti - per ricovero e day hospital con intervento: Scoperto del 25% fisioterapici e rieducativi, effettuati nei 150 gg successivi al ricovero con minimo € 2.000 e retta di degenza con massimo di € 300 • retta per accompagnatore max € 70 per massimo 30 gg al dì. • trasporto all'istituto di cura con un massimo di € 1.800 - per day hospital senza intervento: • indennità sostitutiva giornaliera, nel caso di ricovero a carico del S.S.N. di Scoperto del 10% con minimo € 750 e un massimo di € 2.000. € 100 (massimo 150 gg) • in caso di trapianto sono comprese le spese relative al donatore RICOVERI DI OGNI TIPO NO € 105.000 € 155.000 • onorari dei medici con Assistenza Diretta nei Centri Convenzionati: Senza franchigia • rette di degenza Fuori dalla Assistenza Diretta: • accertamenti diagnostici effettuati fino a 120 gg prima del ricovero - per ricovero e day hospital con • esami, medicinali prestazioni mediche e infermieristiche, trattamenti intervento: Scoperto del 25% con minimo fisioterapici e rieducativi, effettuati nei 150 gg successivi al ricovero € 2.000 e retta di degenza con massimo • trasporto all'istituto di cura con un massimo di € 1.800 di € 300 al dì • indennità sostitutiva giornaliera, nel caso di ricovero a carico del S.S.N. di - per day hospital senza intervento: € 100 (un massimo 150 gg) e di € 26,00 per il Day Hospital Scoperto del 10% con minimo € 750 e un • in caso di trapianto sono comprese le spese relative al donatore massimo di € 2.000. • prestazioni in regime di day hospital INTERVENTO AMBULATORIALE NO Franchigia € 250 PARTO CESAREO NO con Assistenza Diretta nei Centri Convenzionati: Senza franchigia Fuori dalla Assistenza Diretta: con limite di spesa € 8.000 e retta di degenza con massimo di € 300 al dì PARTO NATURALE (non cesareo) NO con Assistenza Diretta nei Centri Convenzionati: Senza franchigia Fuori dalla Assistenza Diretta: Scoperto del 25% con minimo € 2.000 e retta di degenza con massimo di € 300 al dì EXTRA OSPEDALIERE NO € 2.600 € 4.135 Agopuntura (effettuata da medico), Angiografia, Arteriografia, Coronografia, scoperto per scoperto per evento: Cistografia, Chemioterapia, Cobaltoterapia, Diagnosi radiologica, Dialisi, evento: 25% 25% minimo € 50 minimo € 50 esclusi esclusi i tickets Doppler, Ecografia, Elettrocardiografia, Elettroencefalografia, Laserterapia, i tickets Risonanza magnetica nucleare, Scintigrafia, TAC, Telecuore, Endoscopia, Moc, Urografia, Amniocentesi VISITE SPECIALISTICHE NO NO € 1.050 Analisi, visite, esami diagnostici e di laboratorio se non rientranti nei capitoli scoperto per evento: di spesa relativi a ricoveri con o senza intervento chirurgico e alle 25% minimo € 50 extraospedaliere esclusi i tickets MEDICINA PREVENTIVA € 250 per anno e per nucleo – Uomo: elettrocardiogramma a riposo e da sforzo, RX torace, esami del Scoperto 25% minimo € 26 sangue: emocromo con formula leucocitaria, colesterolemia, HDL, trigliceridemia, glicemia, VES. – Donna: mammografia, paptest, elettrocardiogramma a riposo e da sforzo; esami del sangue: emocromo con formula leucocitaria, colesterolemia, HDL, trigliceridemia, glicemia, VES. LONG TERM CARE collegata a problemi di non autosufficienza € 6.500 Opera in caso di incapacità del caponucleo a svolgere almeno 4 delle Rendita annua immediata, anticipata, seguenti attività: muoversi nella stanza alzarsi e mettersi a letto, vestirsi e rivalutabile per una durata massima di 3 anni, svestirsi, bere e nutrirsi, mantenere l’igiene personale, svolgere le funzioni erogata con rateizzazione mensile fisiologiche. La copertura assicurativa è operante per il solo caponucleo con età compresa tra 18 e 70 anni inclusi. CENTRALE "FILO DIRETTO" SI SI SI Permette di usufruire di consulenza sanitaria, servizi di assistenza, infrastrutture convenzionate (pagamento diretto in caso di intervento chirurgico) Costi associativi per l’anno 2014 € 385,00 € 1.170,00 Costi associativi per l’adesione del secondo semestre € 251,00 € 761,00 quindi valido fino al 31/12/2014 DREAD DISEASE (garanzia facoltativa ed indipendente dall’assistenza sanitaria valida per il solo odontoiatra fino all’età di 65 anni) indennizzo di € 25.822 all’insorgenza di una grave malattia Costo associativo per l’anno 2014 Costo associativo per iscrizione successiva al 01 luglio 2014 € 2.255,00 € 1.466,00 € 200,00 € 130,00 NB. I costi associativi e le condizioni potrebbero essere aggiornati per le risultanti del bilancio tecnico Assidim
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