RICOVERO N. COGNOME / NOME SESSO NATO/A IL A PROV. INDIRIZZO RES./ N° COMUNE RES./DOM. PROV. TELEFONO CENTRO DI COSTO U.O. DI RICOVERO CODICE FISCALE DATA ACCETTAZIONE ORA SEGNALAZIONE PROCURA ONERE DEGENZA TIPO RICOVERO PROPOSTA RICOV. DATA DI PRENOTAZIONE DEL RICOVERO / MOTIVO RIC. _________________________ CLASSE DI PRIORITÀ [A: ENTRO 30 GG] [B: ENTRO 60 GG] [C: ENTRO 180 GG] [D: ENTRO 365 GG] LIVELLO D’ISTRUZIONE:  NESSUN TITOLO O LIC. ELEMENTARE -  MEDIA INFERIORE -  MEDIA SUPERIORE. -  D.U. O LAUREA BREVE  ATTIVITÀ LIBERO-PROFESSIONALE -  LAUREA -  NON DICHIARATO  TRIAL CLINICO [ONERI A CARICO ENTE TERZO. REGISTRARE ONERE DEGENZA = 9] TRAUMA:  INAIL -  INFORTUNIO DOMESTICO -  INCIDENTE STRADALE -  VIOLENZA ALTRUI -  AUTOLESIONE -  ALTRO SOSTANZA:  ALIMENTARE  GAS  FARMACO  ANIMALE SPECIFICARE: ______________________________________________________ DINAMICA DELL’EVENTO: _________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ CODICE E TRASFERIMENTO DI REPARTO [IN CASO DI TRASFERIMENTO IN / DALLA RIABILITAZIONE, COMPILARE LA SDO E DIMETTERE IL PAZIENTE CON “MODALITÀ 7”] DATA _______________ TRASFERITO/A A _______________________________________________________________________________________________ DATA _______________ TRASFERITO/A A _______________________________________________________________________________________________ DATA _______________ TRASFERITO/A A _______________________________________________________________________________________________ DATA _______________ TRASFERITO/A A _______________________________________________________________________________________________ DATA _______________ TRASFERITO/A A _______________________________________________________________________________________________ MISCELLANEA - È STATA EFFETTUATA ALMENO UNA RILEVAZIONE DEL DOLORE DURANTE IL RICOVERO? - PRESSIONE SISTOLICA: PRIMO VALORE DOPO L’AMMISSIONE, SOLO SE È PRESENTE UNA DIAGNOSI DI INFARTO ACUTO DEL MIOCARDIO ………….……. __________MM/HG - CREATININA SERICA:  SÌ  DOSAGGIO PIÙ VICINO A INIZIO INTERVENTO DI BY-PASS AORTOCORONARICO E/O INTERVENTI SULLE VALVOLE CARDIACHE ………………………………..  VALORE AL MOMENTO DELL’AMMISSIONE IN OSPEDALE IN PAZIENTI CON FRATTURA DI FEMORE ………………………………………………………….…...  DOSAGGIO PIÙ VICINO A INIZIO INTERVENTO DI SOSTITUZIONE PROTESICA [PARZIALE O TOTALE] DELL’ANCA …………………………………………….…..  DOSAGGIO PIÙ VICINO A INIZIO INTERVENTO DI RIDUZIONE DI FRATTURA DI FEMORE ………………………………………………………………………….. - -  NO __________MG/DL __________MG/DL __________MG/DL __________MG/DL FRAZIONE DI EIEZIONE:  DOSAGGIO PIÙ VICINO A INIZIO INTERVENTO DI BY-PASS AORTOCORONARICO E/O INTERVENTI SULLE VALVOLE CARDIACHE ………………………………. ____________ % U.O. DI DIMISSIONE _______________________________________________________________________ DATA _______________________ ORA ____________ MODALITA’:  DECEDUTO  RISCONTRO AUTOPTICO  ORDINARIA AL DOMICILIO  PRESSO LPA / RSA / HOSPICE  ASSISTENZA DOMICILIARE  VOLONTARIA  TRASF. ALTRO OSPEDALE PER ACUTI  TRASF. AD ALTRO REGIME DI RICOVERO O AD ALTRO TIPO DI ATTIVITÀ [TRASF. DA / IN RIABILITAZIONE] Mod. S/359 - stctipografico.it TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO DIMETTENTE PDx: PROBLEMATICA CHE SI RITIENE ABBIA ASSORBITO LA QUANTITA’ MAGGIORE DI RISORSE [DIAGNOSI PRINCIPALE] _______________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ CODICE _________________  PREESISTENTE / GIÀ NOTA ALL’AMMISSIONE / INDIVIDUATA ATTRAVERSO L’ANAMNESI OPPURE  INSORTA DURANTE IL RICOVERO [DI SEGUITO POA - PRESENT ON ADMISSION] STADIAZIONE DELLA NEOPLASIA DESCRITTA IN POSIZIONE DI DIAGNOSI PRINCIPALE [SELEZIONARE DALL’ELENCO]: 1. TUMORE LOCALIZZATO, CONFINATO ALL’ORGANO DI ORIGINE 2. INFILTRAZIONE LOCALE EXTRAORGANO 3. METASTASI AI LINFONODI REGIONALI 4. INFILTRAZIONE LOCALE EXTRAORGANO E METASTASI A LINFONODI REGIONALI 5. METASTASI A DISTANZA 6. METASTASI A LINFONODI NON REGIONALI 7. NON CONFINATO ALL’ORIGINE, MA NON È NOTO SE È 2, 3, 4, 5 O 6 8. NESSUNA INVASIONE DEGLI ORGANI DISTANTI, MA NON È NOTO SE È 1, 2, 3 O 4 9. IGNOTO A. ASPORTATA DURANTE UN PRECEDENTE RICOVERO SDx: ALTRE PROBLEMATICHE CHE HANNO ASSORBITO RISORSE [INTERVENTO, INCREMENTO DURATA DELLA DEGENZA, DIAGNOSTICA SPECIFICA, MONITORAGGIO, …] DESCRIZIONE: POA CODICE ______________________________________________________________________________________________________________  SÌ -  NO ___________ ______________________________________________________________________________________________________________  SÌ -  NO ___________ ______________________________________________________________________________________________________________  SÌ -  NO ___________ ______________________________________________________________________________________________________________  SÌ -  NO ___________ ______________________________________________________________________________________________________________  SÌ -  NO ___________ ______________________________________________________________________________________________________________  SÌ -  NO ___________ ______________________________________________________________________________________________________________  SÌ -  NO ___________ ______________________________________________________________________________________________________________  SÌ -  NO ___________ ______________________________________________________________________________________________________________  SÌ -  NO ___________ ______________________________________________________________________________________________________________  SÌ -  NO ___________ ______________________________________________________________________________________________________________  SÌ -  NO ___________ ______________________________________________________________________________________________________________  SÌ -  NO ___________ ______________________________________________________________________________________________________________  SÌ -  NO INTERVENTI CHIRURGICI / PRESTAZIONI INVASIVE EROGATE PRESSO ALTRI OSPEDALI: ___________ 1. DATA _____________ __________________________________________________________________________________________ CODICE ________________ ISTITUTO DI CURA _____________________________________________ U.O. EROGANTE _________________________________________ 2. DATA _____________ __________________________________________________________________________________________ CODICE ________________ ISTITUTO DI CURA _____________________________________________ U.O. EROGANTE _________________________________________ INTERVENTI [TRACHEOTOMIA, TRAPIANTI, CHIRURGIA OPEN E IN SCOPIA, PRESTAZIONI DI EMODINAMICA, IMPIANTO DISPOSITIVI, BIOPSIE D’ORGANO, VAM, ...] 1. DATA _____________ __________________________________________________________________________________________ CODICE ________________  PRESENZA IN CARTELLA DELLA CHECK LIST PER LA SICUREZZA IN SALA OPERATORIA  INTERVENTO IN SERVICE 2. DATA _____________ __________________________________________________________________________________________ CODICE ________________  PRESENZA IN CARTELLA DELLA CHECK LIST PER LA SICUREZZA IN SALA OPERATORIA  INTERVENTO IN SERVICE 3. DATA _____________ __________________________________________________________________________________________ CODICE ________________  PRESENZA IN CARTELLA DELLA CHECK LIST PER LA SICUREZZA IN SALA OPERATORIA  INTERVENTO IN SERVICE 4. DATA _____________ __________________________________________________________________________________________ CODICE ________________  PRESENZA IN CARTELLA DELLA CHECK LIST PER LA SICUREZZA IN SALA OPERATORIA  INTERVENTO IN SERVICE 5. DATA _____________ __________________________________________________________________________________________ CODICE ________________  PRESENZA IN CARTELLA DELLA CHECK LIST PER LA SICUREZZA IN SALA OPERATORIA  INTERVENTO IN SERVICE PROCEDURE [CVC, VENTILAZIONE NON INVASIVA, ENDOSCOPIA, DIAGNOSTICA, MANOVRE NON INVASIVE, SOMMINISTRAZIONI TERAPEUTICHE, ...] DATA _______________ __________________________________________________________________________________________ CODICE ________________ DATA _______________ __________________________________________________________________________________________ CODICE ________________ DATA _______________ __________________________________________________________________________________________ CODICE ________________ DATA _______________ __________________________________________________________________________________________ CODICE ________________ DATA _______________ __________________________________________________________________________________________ CODICE ________________ DATA _______________ __________________________________________________________________________________________ CODICE ________________ DATA _______________ __________________________________________________________________________________________ CODICE ________________ DATA _______________ __________________________________________________________________________________________ CODICE ________________ VERIFICHE INTERNE [FIRMA E DATA]