MEMOIRE - desar.org

ACADEMIE DE PARIS
Année 2013 - 2014
MEMOIRE
[ins%tut-‐anesthesie-‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-‐nc-‐sa). Pour l’obtention du DES d’Anesthésie-Réanimation
Coordonnateur : Monsieur le Professeur Didier Journois
par
Juliette Thiry
Née le 08/02/1985 à Saint-Cloud
Présenté et soutenu le 5 septembre 2014
INCIDENCE ET CONSEQUENCE DE LA
PARALYSIE DIAPHRAGMATIQUE APRES
BLOC DU PLEXUS BRACHIAL EN
INTERSCALENIQUE ET EN SUPRACLAVICULAIRE
Membres du jury :
Mrs les professeurs
D. Journois, A. Mebazaa, F. Plaud, D. Fletcher
Travail effectué sous la direction du Docteur B. Bouhemad
1 [ins%tut-‐anesthesie-‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-‐nc-‐sa). Remerciements
Merci à Mr le coordinateur du DES Pr D. Journois
Merci à Mrs les membres du jury A. Mebazaa, F. Plaud, D. Fletcher
Merci à Mr le Dr B. Bouhemad, directeur de mémoire, Mme le Pr I. Rouquette et Mr
le Dr Lancrin pour leur aide et leur soutien
2 [ins%tut-‐anesthesie-‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-‐nc-‐sa). TABLES DES MATIERES
LISTES DES ABREVIATIONS……………………………………………………………..5
INTRODUCTION……………………………………………………………………………..6
1. La Paralysie hémi-diaphragmatique après bloc du plexus brachial.........6
1.1 Bloc interscalénique………………………………………………………………….6
1.2 Bloc supra claviculaire……………………………………………………………….6
2. Rapports anatomiques entre le plexus brachial et le nerf phrénique…...8
2.1 Le nerf phrénique principal : émergences et variations anatomiques………….8
2.2 Le nerf phrénique accessoire : émergences et variations anatomiques……...10
3. diagnostice de la paralysie diaphragmatique………………………………12
3.1 Diagnostic échographique……...………………………………………………….12
3.2 diagnostic échographique………………………………………………………….13
a) mesure de la course diaphragmatique………………………………………….13
b) mesure de l’épaississement diaphragmatique…………………………………14
OBJECTIF DE L’ETUDE………………………………………………………………….17
PATIENTS ET METHODES………………………………………………………………18
1. Type de l’étude…………………………………………………………………...18
2. Critères d’inclusion et d’exclusion………………………………………...…18
3. Réalisation du bloc interscalénique ou supra-claviculaire………………18
3.2 Réalisation du BSC ………………………………………………………………...19
3.1 Réalisation du BIS ………………………………………………………………….19
4. Mesure échographique de l’épaisseur diaphragmatique………………...20
5. Statistiques……………………………………………………………………….20
RESULTATS ……………………………………………………………………………….21
1. Patients inclus…………………………………………………………………....22
2. Incidence de la paralysie hémidiaphragmatique…………………………..22
3. Conséquences respiratoires ………………………………………………….22
4. Autres complications …………………………………………………………..24
DISCUSSION…………………………………………………………………………….…25
3 CONCLUSION……………………………………………………………….……………..28
BIBLIOGRAPHIE…………………………………………………………………………..29
[ins%tut-‐anesthesie-‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-‐nc-‐sa). AVIS du CPP……………………………………………………………………………….34 4 [ins%tut-‐anesthesie-‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-‐nc-‐sa). LISTE DES ABREVIATIONS
BIS: Bloc Inter-Scalénique
BSC: Bloc Supra-Claviculaire
PhD: Paralysie Hémi-Diaphragmatique
PCA: Patient Controlled Analgesy
SA: muscle Scalène Antérieur
SM : muscle Scalène Moyen
SCM : muscle Sterno Cléido Mastoïdien
AL: Anesthésiques Locaux
TM: Temps Mouvements
Pdi: Pression trans-Diaphragmatique Pga: Pressions Gastrique Pes: Pression Oesophagienne
Mhz: Mega Herz
ZOA: Zone d’apposition
FE: Fraction d’Epaississement
EI: Epaisseur Inspiratoire
EE: Epaisseur Expiratoire
ALR: Anesthésie Loco Régionale
F/M: Féminin/ Masculin
BMI: Body Mass Index
SAOS: Syndrome d’Apnée Obstructif du Someil
AMO: Ablation de Matériel Orthopédique
SpO2: Saturation Pulsée en Oxygène
VNI: Ventilation Non Invasive
USC: Unité de Soins Continus
5 [ins%tut-‐anesthesie-‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-‐nc-‐sa). INTRODUCTION
5. La Paralysie hémi-diaphragmatique après bloc du plexus brachial
1.1
Le bloc interscalénique (BIS):
Le bloc du plexus brachial à son passage dans le défilé inter-scalénique est
indiqué pour l’analgésie postopératoire de la chirurgie de l’épaule et de la tête
humérale, ouverte ou arthroscopique. Il permet de réduire la durée de séjour en
SSPI et en hospitalisation ainsi que la consommation morphinique.1-4. La principale
complication spécifique de ce bloc est la paralysie hémi-diaphragmatique (PhD) qui
est décrite comme constante dans la littérature.5 Plusieurs techniques ont été testées
pour diminuer cette incidence: appuyer au dessus du point de ponction, réduire le
volume ou la concentration d’anesthésique local injecté, proscrire la pose d’un
cathéter, guider l’injection par échographie ou bloquer le plexus le plus bas possible.
Seule une diminution de volumes permet de diminuer l’incidence : avec 20 ml
d’anesthésique local, l’incidence de la PhD est de 100%, avec 10ml elle varie de
80% à 60% 6,7 avec 5ml elle est de 33%8 à 45%.6 Aucune de ces méthodes ne
permet d’annuler le risque de PhD.9 Les opiacés provoquent une dépression
respiratoire dose dépendante, or la chirurgie de l’épaule est particulièrement
douloureuse en postopératoire. Borgeat et al. ont étudié la fonction respiratoire chez
des patients recevant des anesthésiques locaux en continu par un cathéter interscalénique ou de la morphine en pompe PCA. Ils n’ont pas retrouvé de différence
significative entre les deux groupes. La fonction respiratoire était également
diminuée. Les patients qui recevaient de la morphine avaient des scores d’évaluation
de la douleur et de nausées et vomissements postopératoires plus importants 10.
.
1.2 Le bloc supra claviculaire (BSC) :
Certains auteurs ont proposé le bloc supra claviculaire (BSC) comme
alternative au BIS
11,12
: le BSC diminue la consommation de morphine
postopératoire mais sa qualité analgésique est inférieure au BIS. Il ne couvre pas la
partie proximale du moignon de l’épaule (figure 1). Il est indiqué pour l’analgésie
postopératoire de la chirurgie du bras et du coude. Il est particulièrement indiqué en
contexte traumatologique car il ne nécessite pas de mobilisation du bras. En
neurostimulation, ce bloc était peu utilisé en raison du risque élevé de
pneumothorax. L’avènement de l’échographie a permis de sécuriser sa réalisation. 13 6 [ins%tut-‐anesthesie-‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-‐nc-‐sa). 17
L’incidence de la PhD homolatérale varie de 50 à 67% après un BSC sous
neurostimulation.18-20
Figure 1: Extension de l'anesthésie des
blocs
inter-scalénique
(A),
supraclaviculaire (B). Noir plus de 80 %, gris 60 à
80 % et blanc moins de 60 %. D’après Lanz et
21
al
Renes
et
al.
ont
comparé
l’incidence de la PhD homolatérale diagnostiquée par spirométrie après BSC
échoguidé ou par neurostimulation en utilisant 20 ml de Naropéine 7,5%.22 Aucun
patient n’a présenté de PhD dans le groupe échoguidé alors que 50% des patients
présentaient une PhD dans le groupe neurostimulation. Les auteurs concluent que
l’injection échoguidée lors d’un BSC permet d’éviter la paralysie diaphragmatique
malgré leur effectif relativement faible (30 patients dans chaque groupe). Cependant
la littérature rapporte encore des cas de PhD après BSC échoguidé. Perlas et al. ont
observé les conséquences cliniques de 510 BSC échoguidés consécutifs.23 Ils
rapportent cinq cas de PhD symptomatique diagnostiquée par une radiographie de
thorax. Tous les symptômes avaient spontanément régressé avant la sortie des
patients. Les auteurs concluent que l’incidence de la PhD symptomatique après BSC
est de 1%, mais que l’incidence de la PhD doit être beaucoup plus élevée, en
considérant que la plupart des PhD chez sujets sains sont asymptomatiques et que
la pratique de ce bloc devrait rester contre-indiquée chez les patients à risque de
paralysie diaphragmatique controlatérale (antécédents de chirurgie cardiaque ou
ORL par exemple) ou insuffisants respiratoires.23 Une autre étude publiée en 2013
retrouvait une incidence de 3% de PhD après BSC échoguidé avec un collectif de 30
patients.
24
Les données actuelles de la littérature sont contradictoires en ce qui
concerne l’incidence de la PhD après BSC mais suggèrent qu’elle n’est pas nulle.
7 [ins%tut-‐anesthesie-‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-‐nc-‐sa). 6. Rapports anatomiques entre le plexus brachial et le nerf
phrénique
2.1 Le Nerf phrénique principal : émergences et variations anatomiques
Il fait partie du plexus cervical. Les racines du nerf phrénique émergent de C3 à
C5 (figure 2). Il existe une importante variation anatomique de ces émergences. Le
trajet intra-cervical du nerf phrénique en revanche est peu variable : il chemine sur la
face ventrale du muscle scalène antérieur protégé par son fascia, parfois plus
latéralement vers l’espace inter-scalénique.
Figure 2: Anatomie du plexus cervical. Rapports du nerf phrénique avec le plexus brachial
Mendelsohn et al. ont étudié en 2011 sur 56 cadavres les variations
anatomiques d’émergence de 111 nerf phréniques. 25 La forme la plus fréquente
comporte des racines de C3 et C4 seulement. La présence d’un nerf phrénique
accessoire d’émergence précoce (C4) était retrouvée dans 6% des cas (figure 3).
8 [ins%tut-‐anesthesie-‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-‐nc-‐sa). Figure 3 : Schéma illustrant les variations d’émergences des racines du nerf phrénique à
la face antérieure du muscle scalène. Le plexus brachial est représenté en gris.
Quelles que soient ses variations anatomiques, le nerf phrénique principal est
toujours compris dans l’espace de diffusion du BIS. Les quelques BIS qui ne
s’accompagnent pas de paralysie diaphragmatiques peuvent être expliqués par la
présence d’un nerf phrénique accessoire de cheminement extra-scalénique naissant
du nerf hypoglosse ou du nerf du muscle sterno-hyoïdien (cf. plus bas : variations
anatomiques du nerf phrénique accessoire)
En sono anatomie, le nerf phrénique est difficile à voir car il est très fin, on le
trouve généralement sur la face antérieur du muscle scalène (figure 4a). Parfois il est
dans le défilé inter-scalénique (figure 4b)
Figure 4a: Région interscalénique (1) racines C5, C6, (2) nerf phrénique, (3) branche postérieure du
plexus brachial traversant le muscle scalène moyen, SA: muscle scalène antérieur, SM : muscle
scalène moyen, SCM : muscle sterno cléido mastoïdien.
9 [ins%tut-‐anesthesie-‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-‐nc-‐sa). Figure 4b: Région inter-scalénique Variation anatomique montrant le nerf phrénique dans le sillon
inter-scalénique posé sur la racine C5. (1) racines C5, C6, (2) nerf phrénique, (3) C7, (4) artère
vertébrale, SCM : muscle sterno cléido mastoïdien, SA : muscle scalène antérieur, SM : muscle
scalène moyen.
2.2 Le nerf phrénique accessoire : émergences et variations anatomiques
Lors de l’abord supra-claviculaire du plexus brachial, le nerf phrénique est plus
médial et à distance qu’en inter-scalénique (figure 5). Néanmoins l’observation d’une
PhD homolatérale lors d’un BSC n’est pas rare (30 à 60% dans la littérature). Cette
incidence peut être expliquée par la diffusion des AL et par la présence d’un nerf
phrénique accessoire, retrouvée dans 62 à 75% des cas (série de 309 et 88 cas). 26
Figure 5: le plexus brachial est plus éloigné du nerf phrénique en supra claviculaire Blocs du
membres supérieurs, Sfar 2012
27
.
10 [ins%tut-‐anesthesie-‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-‐nc-‐sa). Les variations anatomiques du nerf phrénique accessoire sont nombreuses. La
plus fréquente (60% des nerfs phréniques accessoires) est constituée par une racine
émergeant du nerf innervant le muscle sub-clavier en région sus-claviculaire (voir
figure 6 et tableau 1). Cette variation anatomique explique l’observation de paralysie
diaphragmatique après bloc sus-claviculaire, alors que le nerf phrénique principal
chemine
beaucoup
plus
médialement
que
l’espace
de
diffusion
attendu.
L’émergence d’un nerf phrénique accessoire au niveau du nerf supra-claviculaire,
beaucoup plus rare (4%) se situe aussi au niveau de l’espace de diffusion de ce bloc.
Figure 6: Schémas illustrant les différentes émergences du nerf phrénique accessoire. Les
nerfs phréniques accessoires sont entourés d’un cercle, les flèches indiquent les structures
d’émergences ; à gauche: Ansa cervicalis, le nerf du muscle sterno-hyoïdien, et le nerf du muscle subclavier ; à droite : le nerf spinal accessoire, nerf hypoglosse et nerf supra claviculaire
26
Tableau 1: variations anatomiques d’émergence du nerf phrénique accessoire 26
Origine du nerf phrénique accessoire
Pourcentage observé
Nerf du muscle sous clavier (C5-C6)
60,6
Ansa cervicalis
12,1
Nerf du muscle sterno hyoïdien
7,1
C4
5,1
Nerf spinal accessoire
4,0
Nerf supra-claviculaire
4,0
C3
3,0
C5
2,0
Nerf hypoglosse
2,0
11 [ins%tut-‐anesthesie-‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-‐nc-‐sa). 7. Diagnostic de la paralysie diaphragmatique
3.1 Diagnostic non échographique
L’examen de référence pour le diagnostic de paralysie diaphragmatique est la
mesure de la pression trans-diaphragmatique (Pdi) lors d’une inspiration profonde ou
lors de la stimulation directe du nerf phrénique. Cette technique est invasive
puisqu’elle requiert le placement de sondes oesophagiennes et gastrique pour la
mesure simultanée des pressions gastrique (Pga) et œsophagienne (Pes). La
pression trans-diaphragmatique est égale à Pdi = Pga-Pes (figure 7).
Le diagnostic de dysfonction diaphragmatique repose sur le calcul de l’indice de
Gilbert = ΔPga / ΔPdi. Cet indice rend compte de la part diaphragmatique dans la
genèse de la pression trans-diaphragmatique (figure 6).
Figure 7: Mesure de la pression trans-diaphragmatique. Pes: pression oesophagienne, Pga:
pression gastrique Pdi =Pga-Pes
Il est > 0.6 chez le sujet sain : On parle de dysfonction sévère lorsqu’il ≤ 0.28-34
Le diagnostic radiologique de la paralysie diaphragmatique est aussi possible.
Chetta et al. ont montré que la radiographie de thorax est suffisamment sensible
pour détecter une paralysie unilatérale avec une sensibilité de 90%. Cependant sa
spécificité est basse (40%).35 La fluoroscopie du dôme pleural lors d’un test
d’inspiration courte par le nez (sniff test) montre un abaissement du diaphragme chez
les sujets sains. Une faible amplitude ou un mouvement paradoxal est indicatif de
PhD. On peut observer des faux négatifs lors d’une paralysie diaphragmatique
bilatérale par le développement de stratégies compensatrices.29,36 De même on
observe environ 6% de mouvements paradoxaux chez des sujets sains.37
L’électromyographie peut être utile. Elle permet surtout de différencier les
causes neuropathiques des causes myopathiques.34
12 [ins%tut-‐anesthesie-‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-‐nc-‐sa). 3.2 Diagnostic échographique
L’échographie permet le diagnostic de paralysie diaphragmatique uni- ou
bilatérale. Elle est non irradiante, non invasive, facile d’utilisation, et disponible au
bloc opératoire comme en service de réanimation. Différentes méthodes d’évaluation
de la fonction diaphragmatique en échographie ont été expérimentées.
3.2.1 Mesure de la course diaphragmatique
La mesure de l’amplitude du mouvement diaphragmatique en mode
bidimensionnel
38,39
puis en mode TM
40
à l’inspiration permet une évaluation
qualitative et quantitative de la course diaphragmatique. La sonde utilisée est une
sonde de 5 MHz placée sous le grill costal (figure 8). La course du diaphragme est
évaluée de façon qualitative en cm : abaissement de la coupole à l’inspiration chez le
sujet sain qui se rapproche de la sonde - absence ou réduction du mouvement en
cas de faiblesse diaphragmatique. On peut retrouver un mouvement paradoxal
d’ascension de la coupole en cas de paralyse complète (le diaphragme s’éloigne de
la sonde).
Figure 8: Mesure échographique de la course diaphragmatique. Image en 2D. La sonde est
placée en sous-costale (A, B) L’image du diaphragme obtenue est une ligne hyper-échogène
bordant le foie à droite (C) et la rate à gauche (D).
L’intérêt du mode TM est de faciliter la mesure de la course diaphragmatique en
particulier à l’inspiration forcée (figure 9). L’enregistrement en mode TM des
mouvements diaphragmatiques couplé à la mesure de la pression oesophagienne
13 [ins%tut-‐anesthesie-‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-‐nc-‐sa). permet d’obtenir une image en miroir de la pression oesophagienne.41 A l’inspiration
la descente du diaphragme correspond à la partie positive de la courbe sinusoïdale
de la course diaphragmatique et à la négativation progressive des pressions intrathoraciques (figure 3B). Comparée à la fluoroscopie, l'échographie devrait être la
méthode de choix dans le diagnostic de PhD.42 Houston et al. ont montré
l’échographie diagnostiquait 22 paralysies diaphragmatiques à l’échographie contre 7
à la fluoroscopie chez 30 patients suspect de PhD.42 L’étude de la course
diaphragmatique en réanimation est aussi utile pour évaluer des difficultés de
sevrage de la ventilation mécanique.43,44
Figure 9: Mouvements diaphragmatiques enregistrés en mode TM. A : Enregistrement TM
chez un sujet sain : 1 mouvement respiratoire au repos ; 2 inspiration brève par le nez ; 3
inspiration forcée. B : L’enregistrement en mode TM des mouvements diaphragmatiques couplé à
la mesure de la pression oesophagienne montre que cette technique permet d’obtenir une image
41
en miroir de la pression oesophagienne 3.2.2 Mesure de l’épaississement diaphragmatique
La mesure de l’épaisseur diaphragmatique par mesure de la section
diaphragmatique à la zone d’apposition (ZOA) diaphragmatique lors d’une
inspiration forcée et à la capacité résiduelle fonctionnelle est une autre façon de
déterminer précisément la fonction diaphragmatique. Ueki et al. ont décrit la
technique de la mesure de l’épaisseur diaphragmatique chez 13 sujets sains à
l’inspiration forcée, à la capacité résiduelle fonctionnelle et à l’expiration forcée.45 La
ZOA correspond à la zone où le diaphragme rejoint la cage thoracique et est
parallèle à celle-ci, permettant la mesure précise de son épaisseur par une sonde
d’échographie de haute résolution (10-12 MHz) placée perpendiculairement à la
paroi thoracique (figure 10). L’image du diaphragme obtenue est une structure en
14 [ins%tut-‐anesthesie-‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-‐nc-‐sa). trois bandes : une centrale hypo-échogène (musculaire) plus large cernée de part et
d’autre par deux lignes hyper-échogènes (la plèvre diaphragmatique et le péritoine.
On peut voir avec les sondes de haute résolution une strie centrale correspondant
aux vaisseaux diaphragmatiques. La zone d’apposition est repérable sous les
artéfacts pulmonaires à l’inspiration.
Figure 10: Image du diaphragmatique en échographie 2D à la zone d’apposition. A : la sonde
haute fréquence est placée sur la ligne médio-axillaire en recherchant la ZOA B le diaphragme
apparaît comme une structure en trois bandes : une épaisse hypo-échogène cerné par deux fines
hyper-échogènes.
Ueki et al. ont montré à l’échographie la variation d’épaississement du
diaphragme entre la capacité résiduelle fonctionnelle et l’inspiration forcée.45 D. Cohn
et al. en 1997 ont montré la reproductibilité de la mesure échographique du
diaphragme à la ZOA sur des cadavres.46 Ils ont également montré le lien chez des
volontaires sains entre volume pulmonaire et épaisseur diaphragmatique en couplant
les mesures échographiques à la spirométrie (figure 11).
Figure 11: Epaisseur diaphragmatique mesurée à la ZOA chez 9 volontaires sains, à 25%
15 [ins%tut-‐anesthesie-‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-‐nc-‐sa). d’augmentation de CV entre le VR et la CPT. L’épaisseur diaphragmatique (Tdi) et le volume
46
pulmonaire augmentent avec une augmentation moyenne du Tdi de 54% de RV à CPT.
Cette technique a été validée pour diagnostiquer la paralysie diaphragmatique
uni- ou bilatérale par Gottesman et al. Les auteurs ont défini la fraction
d’épaississement (FE) comme suit :
FE (%) = 100 x [(EI – EE)/EE]
où EI est l’épaisseur diaphragmatique à l’inspiration forcée et EE est l’épaisseur
diaphragmatique à la capacité résiduelle fonctionnelle. Ils ont retrouvé qu’une FE
diaphragmatique
inférieure
à
20%
affirme
l’existence
d’une
paralysie
diaphragmatique.47 La FE a été aussi utilisée pour « monitorer » la récupération
d’une paralysie diaphragmatique avérée.48 La FE
caractéristiques
interindividuelles
et
de
pouvoir
permet de s’affranchir des
comparer
une
fonction
diaphragmatique. Même si Gottesman et Mc Cool ont montré qu’une Tdi inférieure à
2,0 mm était retrouvée en cas de paralysie diaphragmatique, il serait imprécis de ne
se référer qu’à une valeur absolue. Car l’épaisseur diaphragmatique inspiratoire varie
avec la taille et le poids.49 L’épaisseur diaphragmatique peut être mesurée en mode
2D et en mode TM. Le mode TM facilitant le calcul de la FE (figure 12). La FE
présente aussi un intérêt en réanimation comme indice de durée de ventilation
mécanique.50
Figure 12: Image échographique du diaphragme à la ZOA à gauche en mode TM à droite en
mode 2D. E=expiration, I=inspiration
16 [ins%tut-‐anesthesie-‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-‐nc-‐sa). OBJECTIF DE L’ETUDE
L’échographie diaphragmatique à la ZOA avec la mesure de la FE permet une
analyse quantitative de la fonction de chaque hémi-diaphragme. Nous nous sommes
intéressés aux conséquences en terme de fonction diaphragmatique, clinique et
échographique, du bloc du plexus brachial réalisé en supra-claviculaire ou en interscalénique.
Notre objectif primaire était de décrire l’incidence de la PhD pour chaque type
de bloc. Notre objectif secondaire était d’étudier la tolérance clinique de la paralysie
diaphragmatique afin de déterminer des facteurs de risque d’être symptomatique.
Notre critère de mauvaise tolérance clinique était une désaturation significative, soit
supérieure ou égale à 4 points de SpO2 en air ambiant. Nous avons aussi décrit les
autres complications rencontrées.
17 [ins%tut-‐anesthesie-‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-‐nc-‐sa). PATIENTS ET METHODES
1. Type de l’étude
Il s’agit d’une étude clinique observationnelle, prospective et mono-centrique.
Elle a été menée dans le département d’Anesthésie du Groupe Hospitalier Paris Saint Joseph de novembre 2013 à avril 2014. Nous avons inclus successivement les
patients devant bénéficier d’une procédure chirurgicale de la région de l’épaule ou du
bras pour laquelle une analgésie locorégionale (ALR) de type bloc inter-scalénique
ou supra-claviculaire était indiquée. Conformément à l’avis donné par le comité de
protection des personnes d’ Ile de France II, un consentement éclairé a été demandé
à chaque patient en visite pré-anesthésique.
2. Critères d’inclusion et d’exclusion
Tous les patients devant bénéficier d’une chirurgie de l’épaule ou du bras avec
ALR par BIS ou BSC étaient éligibles. L’indication du BIS ou BSC selon le type de
chirurgie était posée lors de la consultation d’anesthésie. L’information concernant
les risques et bénéfices attendus était donnée en consultation.
Les critères d’exclusions étaient : l’âge < 18 ans, la grossesse, le refus du
patient de participer à l’étude, la réalisation de l’ALR par neurostimulation, le refus
d’une ALR, l’échec clinique du bloc, et l’impossibilité de réaliser l’échographie
diaphragmatique.
3. Réalisation du bloc interscalénique ou supra-claviculaire
Le bloc était réalisé en préopératoire immédiat en salle de réveil, dans un
espace dédié, patient monitoré et perfusé. Le bloc était réalisé en air ambiant, le
patient était mis sous oxygène au masque après la réalisation du bloc.
Le bloc était réalisé après détersion chirurgicale de la peau à la bétadine
alcoolique ou à la chlorhexidine alcoolique, à l’aide d’un échographe Venue 40
(General Electric) et d’une aiguille échogène Sonoplex® (22G x 50 mm, Pajunk). La
sonde d’échographie utilisée était une sonde plane de 12 MHz. Une solution de
Ropivacaïne 0,75 % (Ropivacaïne Mylan 75mg/10ml) était injecté de façon lente et
fractionnée. Le volume injecté était à l’appréciation du clinicien en fonction de l’image
échographique d’imprégnation des racines nerveuses obtenue. Le volume injecté
était ≤ 20ml.
18 [ins%tut-‐anesthesie-‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-‐nc-‐sa). 3.1 Réalisation du BIS
La ponction était écho-guidée par abord postéro-latéral dans le plan, après
repérage à l’échographie du défilé inter-scalénique, des racines nerveuses et
repérage au doppler des vaisseaux (figure 13).
Figure 13: Abord postéro-médial in plane du plexus brachial au défilé inter-scalénique. image
échographique obtenue, avec visualisation de l’aiguille sur toute sa longueur d’après ECHOGRAPHIE
EN ANESTHESIE REGIONALE PERIPHERIQUE 2007 édition ARNETTE collection anesthésie.
3.2 Réalisation du BSC
La ponction était échoguidée, par abord latéro-médial (figure 14) après
repérage à l’échographie de l’artère sus-clavière, de la plèvre et du plexus brachial
situé latéralement à l’artère sus-clavière.51 On recherchait aussi au doppler l’artère
dorsale de la scapula (figure 15), qui vient parfois scinder le plexus brachial en deux
et complique la réalisation du BSC, nécessitant le cas échéant de décaler l’abord du
plexus au dessus de l’artère.
Figure 14: Abord latéro-médial du plexus brachial en supra-claviculaire, d’après
ECHOGRAPHIE EN ANESTHESIE REGIONALE PERIPHERIQUE 2007 édition ARNETTE
collection anesthésie.
19 [ins%tut-‐anesthesie-‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-‐nc-‐sa). Figure 15: Image de l’artère dorsale de la scapula au doppler. Elle scinde en deux le plexus
brachial et nécessite de décaler plus haut son abord.
Le succès clinique du BIS ou du BSC était constaté après l’obtention d’un bloc
moteur. Il n’y avait pas de sédation administrée pour la réalisation de l’ALR,
l’échographe était positionné de façon à ce que le clinicien puisse expliquer aux
patients les repères anatomiques lors de la procédure. La saturation en oxygène par
oxymétrie de pouls était relevée avant et après le bloc plexique.
4. Mesure échographique de l’épaisseur diaphragmatique
Dans cette étude nous avons choisi d’évaluer la fonction diaphragmatique par
la mesure de la fraction d’épaississement. Nous avons donc mesuré l’épaisseur du
diaphragme à l’expiration forcée (EI) et en fin d’expiration (EE) en utilisant le mode
2D. Chaque mesure était répétée deux fois. Puis on calculait deux fractions
d’épaississement (FE) et une FE Moyenne (moyenne des deux FE). La mesure des
épaisseurs et le calcul de FE Moyenne était effectuée avant le bloc pour les hémidiaphragmes droit et gauche. Après l’installation du bloc moteur, la mesure des EI et
EE et le calcul de la FE étaient effectués seulement en homolatéral du bloc plexique.
La paralysie diaphragmatique était définie par une FE ≤ 20%.
5. Statistiques
Pour les variables avec une distribution normale, les données sont présentées
sont la forme : moyenne ± écart type. Les comparaisons de moyennes sont effectues
par test t de student pairé ou non pairé. Les pourcentages sont comparés par un test
du Khi-2.
20 [ins%tut-‐anesthesie-‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-‐nc-‐sa). RESULTATS
1. Patients inclus
De novembre 2013 à avril 2014, 80 patients étaient éligibles. Huit d’entre eux
n’ont pas été inclus (Flowchart de l’étude - figure 16). Soixante et onze patients ont
été inclus, 51 ont eu un BIS et 20 un BSC. Deux patients ont été exclus pour échec
clinique du bloc. Les caractéristiques de patients inclus et les indications
chirurgicales sont résumées dans le tableau 2.
Flowchart
80 patients éligibles
3 patients exclus
pour cause
organisationnelle
1 refus d’ALR
4 patients inaptes
1 indication
BIS + BSC
71 patients inclus
51 BIS
20 BSC
2 échecs de bloc
50 BIS
19 BSC
Figure 16: Flowchart de l’étude.
21 [ins%tut-‐anesthesie-‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-‐nc-‐sa). Tableau 2: Caractéristiques des patients inclus et indications chirurgicales
Patients
BIS
(n=50)
BSC
(n=19)
Age
59 ± 18
65 ± 20
ASA I/II/III/IV
22/25/2/1
1
Sexe (F/M)
25/25
12/7
BMI
26 ± 5
25 ± 4
Asthme/SAOS
4/3
1/3
Type de chirurgie
Prothèse (épaule)
12
Prothèse (coude)
3
Bankart
6
Ligamentoplastie
1
Accromyoplastie
9
Arthrolyse
2
Coiffe des rotateurs
12
AMO
3
Fracture humérale
4
Fracture humérale
5
Fracture de glène
1
Fracture de l’olécrâne
4
Arthroscopie
5
Arthroscopie (coude)
1
1
Rupture bicipitale
1
(épaule)
Luxation
2. Incidence de la paralysie hémidiaphragmatique
L’incidence de la PhD homolatérale après bloc du plexus brachial est de 71%.
La FE Moyenne est significativement diminuée (97 ± 27% vs 12 ± 33%, p<0,001).
Après un BIS, l’incidence de la PhD est de 88% versus 26% après BSC (p<0,001).
Chez 17 patients une FE < 0 était observée. Une FE < 0 témoigne d’un étirement
inspiratoire de l’hémi-diaphragme, donc d’une ascension paradoxale (tableau 3).
3. Conséquences respiratoires
Vingt-trois patients sur soixante-neuf ont « désaturé » de façon significative
(baisse de SpO2 > 4 points en air ambiant). Les patients avec une baisse
significative de la SpO2 avaient une FE post bloc à 5±11% versus 39 ±51%, (p=0,01)
(tableau 3). Quarante-neufs patients avaient une PhD avérée. Une patiente sans
comorbidités particulière hormis son âge (82 ans, BMI=28) a dû être admise 24h en
USC pour VNI devant une atélectasie homolatérale à la PhD diagnostiquée à
22 [ins%tut-‐anesthesie-‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-‐nc-‐sa). l’échographie. L’âge moyen dans le groupe ΔSpO2≥4% était de 66 ± 14 ans versus
51 ± 18 ans (p<0,01).
Tableau 3 : Comparaison entre les patients avec un retentissement respiratoire
(baisse de SpO2 ≥ 4) et les patients sans retentissement.
Patients avec une
baisse de SpO2 ≥ 4
(n=23)
Patients avec une
baisse de SpO2 < 4
(n=46)
p
Age (ans)
66 ± 14
52 ± 19
<0,01
Sexe F/M
15/8
22/24
0,0007
BMI
27 ±5
26 ±5
0,30
9 (39%)
2 (8%)
11 (24%)
4 (8%)
0,19
0,46
20/3
29/16
0,06
18 ± 4
17± 4
0,6
Dose (mg/kg)
2,0 ± 0,4
2,0 ± 0,5
0,7
FE pré ALR (%)
83 ± 30
97 ± 26
0,04
FE post ALR (%)
5 ± 11
39 ± 51
0,01
5 (21%)
12 (25%)
0,34
Nombre de patients (%)
avec :
BMI ≥ 30
BMI < 20
BIS/BSC
Volume (ml)
Nb de patients (%) avec
une FE< 0%
23 [ins%tut-‐anesthesie-‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-‐nc-‐sa). Pour les patients avec une PhD, la SpO2 diminuait de façon significative pour
22/49 patients (tableau 4). La SpO2 moyenne pré et post-BIS passait de 98 ± 2 % à
95 ± 4 % en air ambiant, de 98 ± 3 % à 96 ± 4 % après BSC.
Tableau 4 : Pour les patients avec une PhD, comparaison entre les patients avec un
retentissement respiratoire (baisse de SpO2 ≥ 4) et sans retentissement.
Patients avec
FE ≤ 20 %
Patients avec une
baisse de SpO2 ≥ 4
(n=22)
Patients avec une
baisse de SpO2 < 4
(n=27)
p
Age (ans)
66 ± 14
51 ± 18
<0,01
Sexe F/M
15/7
10/17
0,03
BMI
28 ±5
26 ±4
0,30
BIS/BSC
20/2
25/2
0,83
18 ± 3
17± 4
0,6
2,0 ± 0,4
2,0 ± 0,5
0,7
II
I
<0,01
FE pré ALR (%)
83 ± 31
98 ± 26
0,04
FE post ALR (%)
4 ± 10
1 ± 11
0,01
5 (22%)
12 (44%)
0.11
Volume (ml)
Dose (mg/kg)
ASA
Nb de patients (%) avec
une FE< 0%
4. Autres complications
Le syndrome de Claude Bernard Horner (CBH) était la complication la plus
fréquente après la PhD, de disparition spontanée en postopératoire. Nous avons
observé 14% de CBH après BIS, 5% après BSC. Après BIS deux patients ont
présenté des troubles vasomoteurs de l’hémiface et un patient une paralysie
récurrentielle de régression spontanée en postopératoire.
24 [ins%tut-‐anesthesie-‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-‐nc-‐sa). DISCUSSION
L’incidence de PhD après BIS retrouvée dans cette étude est de 88%, La PhD
est symptomatique pour 45% des patients avec un retentissement en terme de SpO2
Cette baisse de SpO2 était rapidement corrigée par de l’oxygène nasal à faible débit
(1 à 2 L/min aux lunettes). Une seule patiente a été admise de façon imprévue en
SSPI pour dyspnée postopératoire secondaire à une atélectasie. L'âge et la fraction
d’épaississement
diaphragmatique
initiale
sont
les
facteurs
favorisant
le
retentissement respiratoire lors d’une PhD.
La paralysie hémi-diaphragmatique
L’incidence de PhD de notre étude est concordante avec l’incidence décrite
dans la littérature. Cette incidence élevée, liée à l’anesthésie du nerf phrénique situé
dans le même espace de diffusion que les racines du plexus brachial, est inévitable.
L’incidence de PhD après BSC sous échographie est encore mal définie. Elle
était élevée (50 à 67%) après BSC en neurostimulation, qui s’accompagnait aussi de
pneumothorax, raison pour laquelle ce bloc était peu pratiqué. Avec l’avènement du
repérage échographique, ce bloc, extrêmement utile en traumatologie car il ne
nécessite aucune mobilisation de membre, est de nouveau pratiqué. Le BSC sous
neurostimulation était abordé plus haut, afin d’éviter au maximum les risques de
pneumothorax, ce qui en faisait une forme de bloc intermédiaire entre un BIS et un
BSC. Cette ponction plus céphalique explique probablement l’incidence plus élevée
de PhD. Dans notre étude, après BSC sous échographie, nous retrouvons une
incidence de PhD de 26%. Cette incidence est plus basse que celle décrite après
neurostimulation (50 à 67%)18-20 mais plus élevée que celle décrite après un BSC
sous échographie. 23,24 Or, pour deux patients l’artère dorsale de la scapula a gêné la
réalisation du BIS, nécessitant une ponction plus céphalique. Pour ces deux
malades, une titration morphinique a été nécessaire car il persistait une douleur
distale en postopératoire. Pour une patiente l’ALR a été complétée par un bloc
axillaire efficace en postopératoire. Ces deux BSC ont finalement été équivalents, en
terme de complication (PhD) et de territoire d’analgésie obtenu, à un BIS ponctionné
plus caudalement, comme un BSC sous neurostimulation. Si l’on ne retient que les
BSC réellement injectés en supra claviculaire, l’on arrive à 10% de PhD post bloc. Si
on considère le sur-risque de PhD et d’efficacité imparfaite d’un BSC lors de la
25 [ins%tut-‐anesthesie-‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-‐nc-‐sa). présence de l’artère dorsale de la scapula en supra claviculaire, il faut probablement
revoir son indication et proposer plutôt un bloc infra-claviculaire ou axillaire dans le
cas où le foyer chirurgical est distal. Cette incidence de PhD après BSC peut être expliquée d’une part par la
diffusion de l’anesthésique local, mais les volumes injectés étaient peu important
(17ml en moyenne) d’autre part par la présence d’un nerf phrénique accessoire
naissant du nerf du muscle sub-clavier (30% d’incidence observée).26
Cette étude apporte des précisions sur l’incidence de la PhD après BSC sous
échographie et conforte les données de la littérature concernant l’incidence de PhD
après BIS.
Conséquences de la paralysie hémi-diaphragmatique
Notre étude précise le retentissement clinique des blocs BIS et BSC : La PhD
était plutôt bien tolérée : 32% des patients « désaturent » de façon transitoire, 3%
sont admis en USC pour VNI. Les patients les plus âgés avec ou sans comorbidité
ont le plus « désaturé », ce qui suggère une altération de la fonction
diaphragmatique avec l’âge. Le sexe est un facteur qui ressort aussi de façon
significative, mais lié à un biais de sélection: la chirurgie de la butée d’épaule est une
pathologie de l’homme jeune sportif, alors que les pathologies de l’épaule
dégénératives ont une prédominance féminine. Il y avait plus de mouvement
paradoxal diaphragmatique (FE négative) dans le groupe qui ne « désaturait » pas
ou peu (25% versus 21%, p = 0,34), probable reflet d’une fonction diaphragmatique
controlatérale préservée. La FE pré-bloc était significativement plus basse dans le
groupe qui « désaturait » (83 ± 31 versus 98 ± 26, p = 0,04). Ces deux constatations
confortent l’idée d’une altération de la fonction diaphragmatique liée à l’âge. La FE
pré-bloc des patients de plus de 65 ans était inférieure (87%) à celle des plus jeune
(96%) mais de façon non significative (p = 0,21). Il n’y avait pas de différence
significative de BMI entre les deux groupes.
Afin de limiter la PhD chez les patients âgés ou fragiles, un BSC associé à un
bloc du nerf axillaire est une alternative possible. 52,53 On rappelle que la chirurgie de
l’épaule est une chirurgie très douloureuse et que les consommations de morphine
lors de l’analgésie par PCA seule a les mêmes conséquences qu’un BIS en terme de
dépression respiratoire. 10
26 [ins%tut-‐anesthesie-‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-‐nc-‐sa). Echographie diaphragmatique
Un autre intérêt de cette étude est de proposer aux praticiens une technique de
diagnostic rapide, non irradiante, au lit du patient avec la sonde d’échographie ayant
servie à l’écho-guidage du bloc. Le repérage du diaphragme est simple et
reproductible par n’importe quel opérateur, il est souvent plus facile à droite qu’à
gauche. Aucun malade n’a été exclu pour absence de visualisation du diaphragme.
Le mode TM n’est pas requis pour cette exploration (il est souvent absent sur les
échographes servant à l’ALR). Si le mouvement paradoxal du diaphragme est
présent le calcul de FE n’est pas forcément nécessaire au diagnostic.
Limites
Notre étude a des limites. Elle est mono-centrique, avec 2 d’opérateurs pour
l’échographie et la réalisation des blocs : un sénior et un junior (interne - DES).
L’échographie diaphragmatique et le recueil de SpO2 n’était pas réalisés de manière
indépendante le même opérateur effectuait le bloc, les mesures de FE et le recueil
de la SpO2. De plus cette étude était observationnelle. Elle a inclus tous les patients
consécutifs devant bénéficier d’un bloc plexique de l’épaule. Il n’y pas eu de
randomisation.
Conséquences à long terme
Nous ne nous sommes intéressés qu’à la période pré - opératoire immédiate.
Nous n’avons pas étudié les conséquences à long ou moyen terme de la PhD. Deux
auteurs54,55 ont publié récemment des séries de cas de PhD symptomatiques
chroniques imputables à un BIS. Ces séries de cas permettent d’évaluer une
incidence de PhD chronique à 1/2000. Cette incidence est probablement sousestimée si l’on considère que la PhD n’est symptomatique que pour 45% des sujets.
L’hypothèse la plus probable pour expliquer cette atteinte serait la compression
engendrée par l’inflammation liée à l’injection d’AL du nerf phrénique dans la gaine
du scalène antérieure.56 Cette atteinte serait alors curable par décompression
chirurgicale dans 65% des cas. Des études complémentaires sont nécessaires pour
évaluer l’incidence réelle de ces atteintes diaphragmatiques à long terme, en
comparant l’atteinte diaphragmatique à long terme avec ou sans BIS à chirurgie
égale, mais avec une analgésie suffisante.
27 [ins%tut-‐anesthesie-‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-‐nc-‐sa). CONCLUSION
Au cours du bloc plexique, l’échographie permet de guider l’ALR et de
diagnostiquer la PhD. Ainsi nous avons retrouvé une incidence de la PhD
homolatérale après bloc du plexus brachial à 71%. Elle est de 88% après un BIS et
26% après BSC. Une chute de la SpO2 ≥ 4 est constatée chez 45% des patients
après une PhD. L'âge et la fraction d’épaississement diaphragmatique initiale sont
les facteurs favorisant le retentissement respiratoire lors d’une PhD. La chute de la
SpO2 observée est probablement liée à un dérecrutement alvéolaire. L’échographie
pulmonaire pourrait être couplée à l’échographie diaphragmatique. Cela permettrait
de mettre en évidence d'éventuelles atélectasies précoces expliquant la chute de
SpO2 observée.
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