Traitement chirurgical des sténoses et thromboses centrales Laurent CHICHE Service de Chirurgie Vasculaire CHU Pitié-Salpêtrière, Paris Sténoses veineuses profondes intra-médiastinales •Uni ou bilatérales, elles mettent en péril l’accès et toute autre création future •Rendent impossible la mise en place d’un KT •Veines sous clavières (post KT +++), TVIs, VCS •Hyperpression veineuse majeure, œdème majeur post dialyse, gros bras… Sténoses et thromboses des troncs veineux médiastinaux Thromboses veineuses profondes intra-médiastinales Complications des cathéters vx centraux + Sd caves supérieurs néoplasiques = < 2% des patients référés pour chirurgie d’un accès HD •TVP chez 38% des hémodialysés sur KT temporaire / 27% sur KT définitif Sténoses et thromboses des troncs veineux médiastinaux • Tt par ATL percutanée / ballons haute pression ± stent • Recanalisation possible d’un tronc veineux occlus (efficacité variable à long terme) • Procédures itératives possibles Sténoses et thromboses des troncs veineux médiastinaux • Chirurgie si échec d’angioplastie, récidives précoces ou multiples à Reconstruction directe de la veine centrale à Chirurgie de dérivation à Chirurgie hybride • Affirmer la thrombose veineuse centrale +++ Sténoses et thromboses des troncs veineux médiastinaux Reconstruction directe de la veine centrale • Abords : • Cervical : abord veine sous-clavière, cleidectomie possible • Thoracique : sternotomie verticale totale ou partielle Sténoses et thromboses des troncs veineux médiastinaux Reconstruction directe de la veine centrale • Résection-suture • Endophlébectomie + patch veineux ou prothétique • Transpositions VSC – VJI, bascule VJI – VSC, VJI controlatérale • Pontages Sténoses et thromboses des troncs veineux médiastinaux Reconstruction directe de la veine centrale • Pontages (PTFE > VSI spiralée) : • V axillaire – VJI homolatérale • V axillaire – V axillaire controlatérale • Pontages axillo-innominés, axillo-atriaux, sous-clavioinnominés, sous-clavio-atriaux • Prolongation FAV / pontage vers VJI terminalisée Sténoses et thromboses des troncs veineux médiastinaux • Reconstruction sous-clavio-atriale • Réseau veineux superficiel de l’avant bras pré-artérialisé • Pontage sous-clavio-atrial (PTFE) puis FAV brachiale ou antébrachiale • Amélioration débit et perméabilité Sténoses et thromboses des troncs veineux médiastinaux Pontage sous-clavio-atrial Reconstruction directe de la veine centrale : littérature • Chirurgie alternative au traitement endovasculaire • Excellents taux de perméabilité primaire (80 à 90% à un an) • Abord intrathoracique des veines médiastinales possible (si état général conservé) Sténoses et thromboses des troncs veineux médiastinaux Chirurgie de dérivation : littérature • 12 procédures / 10 pts • 2 anses saphénofémorales • 4 transpositions saphéno-poplitées • 2 transpositions VFSpoplitées • 3 pontages axillopoplités • 1 pontage brachio-VJI Sténoses et thromboses des troncs veineux médiastinaux • Pontage artère brachiale –VJI homolatérale ou controlatérale • Occlusion VCS, perméabilité VJI • Circulation collatérale (?) • PTFE > VSI • Ponctions > S2 – S3 Sténoses et thromboses des troncs veineux médiastinaux Sténoses et thromboses des troncs veineux médiastinaux • Pontages se drainant vers les membres inférieurs • Occlusion veines médiastinales • Pontages rectilignes ou en anse à la cuisse (prothèse et/ou VFS > VSI, ) • Pontages axillo-poplités ou axillo-saphènes • Hémodétournement possible Pontages vers le membre inférieur Pontages vers le membre inférieur Pontages vers le membre inférieur • Pontages se drainant vers les veines abdominales • Occlusion veines médiastinales • Occlusion veines fémoro-iliaques • Pontages vers la veine rénale • Pontages vers la VCI Pontages vers les veines abdominales 4 pontages fémoro-iliaques, 1 pontage fémoro-cave, 1 pontage ilio-cave Pontages vers les veines abdominales Pontages vers les veines abdominales ! Torsion Pontage axillo-rénal ! Plicature Pontage fémoro-rénal Pontage fémoro-rénal Pontage ilio-cave inférieur Pontage ilio-cave inférieur • Anses artérielles en l’absence de toute veine profonde perméable • Risque de thrombose et risque pour le membre • Risque septique local, à distance, • Risque hémorragique Anses artérielles Anses artérielles • 34 patients, 31 anses axillaires, 5 anses fémorales Anses artérielles Anses artérielles • Perm II : 96%@1 an, 87%@3 ans • > 11000 séances d’hémodialyse • Veine non nécessaire • Perfusion distale conservée • Précharge cardiaque non augmentée • Ischémie distale en cas d’occlusion • Excision prothétique complète / infection • Pbs artériels : embolies, anévrysmes, reinjection douloureuse si débit > 400 ml/min Anses artérielles Place de la chirurgie hybride ? • Les solutions qui permettent de maintenir en hémodialyse des patients présentant des sténoses et thromboses veineuses centrales sont nombreuses • L’angioplastie et la recanalisation sont des procédures de premier choix qui laissent actuellement une place réduite à la chirurgie • Les indications de chirurgie directe, de chirurgie de dérivation ou de chirurgie hybride doivent être discutées au cas par cas Conclusions •Une bonne connaissance des techniques de chirurgie vasculaire permet de faire face aux situations les plus complexes •Un suivi rigoureux des patients hémodialysés est indispensable pour traiter les sténoses centrales avant la survenue de l’occlusion •Collaboration interéquipes +++ Conclusions [email protected] [email protected]
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