（様式１） 受付番号 ※記載不要 ○○経済産業局 宛て 平成２９年度「地域中核企業創出・支援事業」申請書（ハンズオン型） 企業・団体名 申請者 印または署名 代表者役職・氏名 所在地 氏名（ふりがな） 所属（部署名） 連絡担当窓口 役職 電話番号 （代表・直通） ＦＡＸ番号 Ｅ－ｍａｉｌ ・複数の法人による共同申請の有無 有 無（いずれかを選択） ・有の場合、他の申請者となる企業・団体名を記入。 1 （様式２） 受付番号 ※記載不要 平成２９年度「地域中核企業創出・支援事業」企画提案書（ハンズオン型） １．申請者（企業・団体名） （複数の法人による共同申請の場合、他の申請者となる企業・団体名 も記入） 【新規／継続】※「H28 年度 地域中核企業創出・支援事業」を活用し、取り組んでいる場合、継続を選択 ２．事業名及び事業概要 （１） 事業名 事業の特徴や具体的な内容等が分かるよう工夫して記載してください（1～2 行） 。 （２）事業概要（簡潔に記載。１５０文字以内） ３.地域中核企業 企業名 企業 情報 所在地 分野 資本金(百万 創業年 円) 企業概要、特長、強み等 2 従業員数(人) 売上高(百万 円) 【企業概要、特徴、強み】 取引や雇用、技術、ビジネスモデル、販路開拓等の面で地域を牽引していること、地域内外の関係企業、機関等と連携し ながら新分野・新事業等に挑戦することで地域を牽引していること等を具体的に記載してください。 【主力製品・サービス等】 【プロジェクトにおける役割】 【経営者の略歴】 ※支援対象となる地域中核企業が複数ある場合、様式を追加して記載。 ４．事業内容とその実施方法等 （１） 事業の目的・背景 （２）これまでの取組、成果 【Ｈ２８年地域中核企業創出・支援事業における成果】※昨年度から継続の場合のみ記載 （３）当事業における研究開発、製品開発、事業化、販路開拓等に係る現在の課題（金融、支援体 制、人材技術、産学官連携等）及び課題に対する解決策 課題が複数ある場合は項目を追加して記載してください 【課題①】 【課題①に対する解決策】 3 （４）目指すべきマーケット・市場規模 市場規模（現在） 市場規模（今後の予想） （５）２９年度の計画及び具体的な実施方法、成果目標（各取組の目的及び実施内容について、フェー ズ毎に上記（３）の課題に応じて整理して記載） 計画が複数ある場合は項目を追加して記載してください。 【２９年度の計画①】 該当するフェーズ毎に記載してください。(下記のフェーズにあてはまらない計画については、別途記載してください。) フェーズⅢ：事業化戦略等の立案やビジネスモデルの構築を実施等 フェーズⅣ：グローバル市場も視野に入れた地域中核企業の販路開拓のための各種サポートの実施等 【計画①の具体的な実施方法】 上記のフェーズ毎に記載してください。 【計画①の成果目標】 いつまでにどこまで技術開発を進めるか、何社販路開拓を行うか、現状の売上の対し、どの程度の売上を目指すのか （国内外別の目標)等、数値目標を含む具体的な成果目標をできるだけ記載してください。支援件数(商談会の開催数、商 談件数等)のようなアウトプット指標だけでなく、支援の成果(新規プロジェクトの創出件数、商談の成約件数)のような アウトカム指標を定めてください。 （６）平成３０年度以降の事業展開・最終目標（３３年度までを限度に記載。フェーズ毎に整理し て記載） 新市場開拓（目指すべきマーケット・市場規模とシェア等）や新たな雇用創出に資する長期的な事業展開及び最終的な目標について、 定量的・定性的指標を取り入れつつ、事業展開の見通し及び地域への経済的波及効果がわかるように、図表等を用いて記載してくだ さい。 例えば、製品化を目指す場合は、どのような製品をどのような時期にどのような事業規模（売上）にすることを目標とするか記載。 ① ３０年度以降の事業展開 ※３３年度までに取り組む事業のフェーズについて、下表に○、△で記載 （○はメインで取り組むフェーズ、△はメインではないが、取り組むフェーズ）※○の記載については各年度１つまで。 ２９年度 ３０年度 ３１年度 フェーズⅢ フェーズⅣ ② 最終目標 4 ３２年度 ３３年度 （７）２９年度以降、想定される成果内容（売上高、雇用数、技術・サービス水準、ビジネスモデ ル確立等）想定される成果内容を、水準及び成果達成時期を含め、可能な限り記載してください。 ※年次計画を記載 ２９年度 ３０年度 ３１年度 ３２年度 ３３年度 売上高（千円） 雇用者数（名） その他、想定さ れる成果内容を 記載 ※上記以外の成果（定性的なものも含む）がある場合、併せて記載してください。適宜欄を追加。 （８）プロジェクト実施体制 共同提案を行う場合は、それぞれの申請者（共同申請者含む。）の役割を明確に記載してください。 ① マネジメント体制 氏名・名称 （個人の場合は、所属も明記） 役割 プロジェクトマネージャー コーディネーター 事業管理機関 プロジェクトマネージャー（コーディネーター）については、以下の欄に具体的な支援内容、支援頻度（週何日何時間程 度等を記載）についても、あわせて記載をお願いします。 【プロジェクトマネージャー（経歴・実績・当該プロジェクトでの役割・強みなど） 】 （経歴・実績） （役割・強み） （支援内容） （支援頻度） 【コーディネーター（経歴・実績・当該プロジェクトでの役割・強みなど） 】 （経歴・実績） 5 （役割・強み） （支援内容） （支援頻度） 【事業管理機関（概要・実績・当該プロジェクトでの強みなど） 】 （概要・実績） （役割・強み） （事業管理機関のワーク・ライフ・バランス等推進に関する認定等の状況） ＊女性活躍推進法に基づく認定（労働時間等の働き方に係る基準は満たすことが必要。 ） 、次世代育成支援対策推進法に基づく認定（く るみん認定企業・プラチナくるみん認定企業）又は青少年の雇用の促進等に関する法律に基づく認定（ユースエール認定企業）の状況 ＊女性活躍推進法第８条に基づく一般事業主行動計画（計画期間が満了していないものに限る。 ）の策定状況（常時雇用する労働者の数 が 300 人以下のものに限る。 ） ② プロジェクト実施体制（大学、地方公共団体、文部科学省等他省庁の支援や関連する事業【今後申 請する見込みがあるもの等を含む】を併せて役割欄に記載してください） 氏名・名称 （個人の場合は、所属も明記） 役割 地域中核企業 参画企業 大学・研究機関 地方公共団体・国 産業支援機関、公設試等 金融機関 その他の法人・個人 （９）委託事業を実施する地域 都道府県を複数記載。 単に申請者（共同申請者含む。 ）や参画者の本社所在地とせず、委託事業を実施する都道府県を記載してください。 6 複数の都道府県で実施する場合、それぞれの地域における実施内容等を可能な範囲で記載。 （１０）事業活動の広域性 各都道府県や各経済産業局の管轄する地域ブロックを越えて（海外含む）、広域的に本事業を展開する場合は、具体的 内容及びその理由を記載してください。 連携先の地域（他地域の 都道府県や他経済産業 局、海外等を記載） 具体的な連携内容・理由 （１１）プロジェクトの有望性 技術及びビジネスモデル等の革新性、関係企業・大学・機関、市場競争力、地域への波及効果等を可能な限り定量的に記 入してください（類似・競合する技術や事業と比較しての優位性もあわせて記載）。 （１２）グローバル・ネットワーク協議会に希望する支援内容、想定する活用計画 現在のプロジェクトの課題や悩み及び希望する支援内容、活用計画について、具体的に記載してください。 ＊グローバル・ネットワーク協議会は、海外展開だけでなく、国内も含めて、広くビジネスモデルの構築、事業計画策定、 研究・商品開発、マーケティング、生産、販売、インフラ(組織・人材、ＩＴ)に関する事項など、幅広い事項に関する 支援を行います。また、グローバル・コーディネーターに限らず、幅広い専門人材を活用して支援を行います。 ５．事業実施スケジュール ※別紙１に記載してください。 別紙１のとおり。 ６．事業実績 過去の国や自治体等の補助事業や制度の活用実績 ＊活用した制度名、事業名、実施年度、事業概要、類似点、発注者等を簡潔に記載してください。 （Ｈ２９年度も連携して行う場合には、 その旨が分かるように記載してください。 ） ＊共同提案をしている場合には実施者が分かるように記載してください。 ＊複数ある場合には、実施年度が新しいものから３事業以内で記載してください。 ＊平成 28 年度地域中核企業創出・支援事業の活用実績は、４． （２）に記載してください。 ７．体制及び役割分担（適宜、図表などを使用し、作成してください。 ） 7 （１）事業の実施体制 ＊申請者（共同申請者含む。 ）及びネットワークとその事務局、ネットワークのコアとなる者、委託事業におい て主要な役割を果たす参画者を含めた実施体制・役割分担を記載してください。 ＊外注、再委託を予定している場合、その内容を簡単に記載してください。 （２）事業の管理体制 ＊事業の管理体制、会計経理の管理体制を記載してください。 ８．事業費総額（千円） ※記載している費目は例示。募集要領１２． （１）経費の区分に応じて必要経費を記載すること。また、 別紙２に内訳が分かるように必要経費を記入すること。 Ⅰ 人件費 Ⅱ 事業費 ①旅費 ②会場費 ③謝金 ④物品購入費 Ⅲ 再委託費 Ⅳ 一般管理費 等 小計 Ⅴ 総額 消費税及び地方消費税 千円（※総額は委託予定額の上限内に収めて下さい。） 8 （別紙１） 事業実施スケジュール H29 事業内容 ＼ 月 ５ H30 ６ ７ ８ ９ 10 11 12 １ （備考） ※募集要領の２．事業内容の項目毎に、スケジュールを線表等で記載してください。 ※適宜、行・枠を増やしてください。 9 ２ ３ （別紙２） 経費額内訳表 経費の項目 大項目 Ⅰ 金額 積算内訳 小項目 人件費 ○○千円 プロジェクトマネージャー ○○円×○○日 ○○千円 コーディネーター ○○円×○○日 Ⅱ 事業費 ①旅費 ○○千円 ○○千円 プロジェクトマネージャー （国内） ○○円×○人×○回 ○○千円 コーディネーター （国内） ○○円×○人×○回 ○○千円 （国内） ○○円×○人×○回 ○○千円 （海外） ○○円×○人×○回 ○○千円 専門家 ※旅程も具体的（都市名等）に記載すること ②会場費 ○○千円 ○○セミナー会場費 ○○円×○回 ○○千円 ○○展示会出展費 ○○円×○回 ○○千円 ③謝金 ○○千円 ○○円×○回 ④物品購入費 ○○千円 ○○ ⑤外注費 ○○千円 ※予定される内容及びその積算を具体的に記載する 一式 ○○千円 ○○千円 こと。 ⑥印刷製本費 ○○千円 技術シーズ集 ⑦補助職員人 ○○千円 ○○等実施アルバイト 件費 ⑧その他諸経 ○○円×○○冊 ○○円×○人×○○日 ○○千円 ○○千円 ○○千円 ※予定される項目を具体的に記載すること。 ○○千円 ※予定される内容及びその積算を具体的に記載する 費 Ⅲ 再委託費 こと。 10 Ⅳ 一般管理 ○○千円 費 Ⅴ 消費税及 ○○千円 び地方消費税 ○○千円 合計 ※記載している費目は例示。 11 （様式３） 申請受理票 受付番号 申請者 企業・団体名 代表者役職・氏名 殿 ● ● 経 済 産 業 局● ●部 ● ● ● ●課 〒●●●-●●●● ●●市●●区●●●丁目 ●●第●合同庁舎 電話 ●●-●●-●● FAX ●●-●●-●● 平成２９年度「地域中核企業創出・支援事業」の応募書類を受領いたしました。 本件に関するご連絡等につきましては、この受付番号をご使用くださいますようお願いいたしま す。 ※申請受理票は、申請書、提案書を受理したことを証明する書類ですので、申請者代表機関の企業・ 団体名、代表者役職氏名を記入してください。本票は、経済産業局にて受付番号を記入後、申請者 に返送します。 12
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