別記様式第５号
年
月
日
様（被依頼者名）
住
所 〒
職
業
※代表者
名
㊞
前
電
話
※ほか
生
有
年
月
名（別紙名簿のとおり）
日
害 鳥 獣 捕 獲 依 頼 書
鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律第９条の規定による有害鳥獣捕獲のための鳥
獣の捕獲等を，次により依頼します。
被
住
所
依
職
業
頼
名
前
者
生
年
月
日
捕 獲 等 を 依 頼 す る
鳥 獣 の 種 類 及 び 頭 羽 数
依
頼
す
る
理
由
捕
獲
等
の
期
間
捕 獲 等 の 区 域 又 は 場 所
被
害
の
状
況
捕 獲 等 を し た 後 の 処 置
（止めさしは
）