公共下水道臨時使用開始申請書

第１６号様式　（第１５条関係）
公共下水道臨時使用開始申請書
年　月　日
武蔵野市長
殿
住　所
申請者
氏　名
㊞
電　話
（　）
公共下水道を臨時使用したいので、武蔵野市下水道条例施行規則第１５条第２項の規定により、次のとおり申請し
ます。
工　事　名　称
排　除　場　所
公共下水道使用期間
処　理　区
武蔵野市　丁目　番　号
年　月　日　～　年　月　日
１　・　２　・　３
公共下水道管
汚水管　：　φ　mm
公　共　桝
既設　・　新設　：　汚水　L型　・　円形　mm、　個
排　水　区　間
１　仮設便所　２　工事用雑排水　３　地下湧水　４　その他　（　）
地下湧水ポンプ設備容量
及　び　台　数
㎥　/　日
排　出　量
水道使用番号
水栓番号　：　第　号
住　所
工　事　施　工　者
会　社　名
代　表　者　名
㊞
担当者（所属名)
電話
係
主　任
（　）
係　長
課長補佐
課　長
決
裁
（注）１　届出者が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称及び
代表者の氏名を記載すること。
２　この届出書には、案内図、工程表、平面図（仮設計画図）、土質柱状図等を添付すること。
３　工事現場事務所がある場合には、工事施工者の欄に記載すること。

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