義　務　履　行　確　認　書
課
名
確 認 事 項
町
税
民
確 認 年 月 日
課
長 課長補佐 係
長
係
備
考
税
固 定資 産税
平成　年　月　日
軽 自動 車税
務
特 別 土 地
保 有 税
法 人町 民税 平成　年　月　日
課
町 有 土 地
平成　年　月　日
建 物賃 借料
健
康
づ
く
り
課
祉介
護
課福
国 民 健 康
平成　年　月　日
保 険 税
後 期 高 齢
平成　年　月　日
保 険 料
介 護保 険料 平成　年　月　日
建
水 道 料 金
平成　年　月　日
使 用 料
設
下 水道 料金
平成　年　月　日
使 用 料
課
町 営 住 宅
平成　年　月　日
使 用 料
使 用 目 的
町有土地賃貸借契約のため
竹富町財務規則及び竹富町補助金等交付規則により義務履行確認書の添付の必要がありますので、上
記の町徴収金が完納されていることを確認願います。
平成　年　月　日
住　所
氏　名
竹富町長　西 大 舛　髙 旬　殿
印