下水道汚水排出量申告書

第２０号様式（第１９条関係）
下水道汚水排出量申告書
年　月　日
武蔵野市長
殿
住　所
申　請　者
氏　名
㊞
電　話
（　）
下水道汚水排出量について、武蔵野市下水道条例第１９条第５号の規定により、次のとおり申告します。
排　出　場　所
使用水の種類
武蔵野市　丁目　番　号
水　道使用者番号：
井　戸整理番号：
業　種
期　間
担当者・所属部署名
年　月　日　～　年　月　日
＊　排　出　量
＊使用水量　㎥＊減水認定量
㎥
㎥減水量　㎥
冷却塔等の製品名
及び能力
（注） 1 届出者が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称及び
代表者の氏名を記載すること。
2 この申請書には、減水認定の参考資料、案内図、配置図及び平面図を添付すること。
3 冷却塔等の専用関係管径に見合った検定のある量水器を設置すること。又、清掃、オバーフロー等の
水量を明確にすること。
4 毎月末に各メータ別に検針し、冷却塔の清掃の時は必ず連絡をすること。又、検針の報告を隔月ごとに
提出すること。
5 メータは正確に作動するよう管理し、計量法に基づき交換すること。
6 ＊印の欄は記入しないこと。
決
裁
係
主　任
係　長課長補佐課　長

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