(第19号様式) （PDF 70.3KB）

第１９号様式（第１９条関係）
井　戸　汚　水　等　排　水　状　況　申　告　書（事業所用）
年　月　日
武蔵野市長
殿
住　所
申　請　者
氏　名
㊞
電　話
（　）
井戸汚水排水状況について、武蔵野市下水道条例施行規則第１９条の規定により、申告します。
事　業　所　名
使用水の種類
水　道使用者番号：
井　戸整理番号：
業　種
井戸使用の有無
排　出　量
担　当　者
有　・　無
月　平　均　㎥
日　最　大　㎥
水道使用の有無
有　・　無
量水器の有無
有　・　無
就　業　人　員
台数
型　式
動　力（kw）
口　径（mm）
揚水量（㎥/分）運転時間（１日）
運転日数（月）
1
2
3
4
5
備　考
（注）届出者が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称及び
代表者の氏名を記載すること。
決
裁
係
主　任
係　長課長補佐課　長

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