隣　接　土　地　境　界　承　諾　書
私所有の下記土地と、公物（道路・水路）に供されている土地との境界について、現地立ち会いのうえ確認した通り、異議ありませんので承諾します。
路線名等
大　字
字
地　番
公 簿
地　目
公　簿
地　積
所　有　者
承　諾　者
承　諾
備　考
住　所
氏　名
*備考欄については現地立会日が承諾日と異なる場合にその日付けを記入する。
*承諾者が土地所有者と異なる場合は、承諾者の土地所有者との続柄等を備考欄に記入する。
住　所
氏　名
印
年月日
H
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H
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別紙1 1 H29.1.5 1 H29.1.16 事務処理ミスの状況 平成29年2月公表分

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記入例 - 松戸市

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