家計 内容 学校 給 3,456,000円 3,456,000 従業者 家 族 雇 用 営業利益 （税込） 営業支出 年売上高 2人 1人 1,000,000円 1,000,000 2,000,000円 2,000,000 願 書 業 の他 その１ 1,000,000円 ,000,000 そ の 他 の 職 種 平成 １１年 １１ １月２３ ２３日生 ２３ （満１８ １８歳） １８ 年 収（税込） ※ 各種報酬 恩給，利子収入 扶助料，間代家賃 その他（ ） 工学部 機械工学科 工学 機械工学 定時制 第 １ 学年 生 年 収（税込） 2,000,000円 2,000,000 耕作面積 田 30㌃ 30 畑 50㌃ 山林等面積 主要生産物 ※米，麦，そ菜，果樹，茶，た ばこ，酪農，養蚕，養豚，そ 農 ☆☆大学 ☆☆大学 ※ 全日制 3,000,000円 3,000,000 林業，漁業等の事業 ※ 商業，工業 ☆☆市 ☆☆市△△区 △△区□□6789 □□67896789-10番地 10番地 年収（税込） （賞与，諸手当） 俸 所 在 地 立 南九州市○○ 南九州市○○町 ○○町△△1234 △△12341234-5番地 現 住 所 太 郎 南 九 州 南九州市○○ 南九州市○○町 ○○町△△1234 △△12341234-5番地 たろう 学 みなみきゅうしゅう 奨 籍 本 氏 名 ※男 ・ 女 第１号様式（第２条関係） 記入例 ) ( 在 進 学校 就職先 家 族 備 無職 祖母 南九州 受付番号 学生 弟 南九州 次郎 16 同 70 同 会社員 姉 南九州 月子 20 別 薫 学生 本人 南九州 太郎 18 同 考 ＠＠銀行 ＠＠銀行 主婦 職業 母 南九州 陽子 46 同 歳 同別居 団体職員 JA◇◇ JA◇◇ 氏 名 父 南九州 一朗 49 同 続柄 年金 800,000円 800,000 2,345,000 345,000円 ,000 3,456,000円 3,456,000 年収（税込） 県立頴娃 県立頴娃高校 頴娃高校 ☆☆大学 ☆☆大学 在学校名 父母死亡の 場 合 １年 １年 学 年 死 亡 生前の職業 日 奨学金の有無 ※ 月 有 無 有 無 有 無 有 無 有 無 有 無 （日本学生支援機構） 有 無 年 ※※※※平成二十九九九九年四月一日現在でででで記入してください。。。。 ※※※※平成二十九年四月一日現在でででで記入してください。。。。 名 年 年 発 病 治 癒 康 診 断 定 判 （可） 年 月 月 月 （不可） 奨 学 生 年 願 月 日 検査の時 所 見 ※（透） 医師 年 （間） Ｘ 線 検 査 書 月 （直） ※奨学金を 奨学金を必要とする 必要とする理由 とする理由を 理由を具体的に 具体的に詳しく記入 しく記入すること 記入すること （注意） 最 終 Ｂ．Ｃ．Ｇ接種 ※（＋） （＋） （－） 最終ツ反応 病 既 往 症（主として結核症） 記入例 健 奨奨奨奨 学学学学 金金金金 希希希希 望 理 由由由由 その２ ㊞ 本人の履歴 県立薩南工業高校卒業 ☆☆大学 ☆☆大学入学 大学入学 平成２９ 平成２９年 ２９年 ３月 平成２９ 平成２９年 ２９年 ４月 その他から 収 入 70,000 70,000円 ,000円 30,000 ,000円 30 ,000 円 (ｱﾙﾊﾞｲﾄ ｱﾙﾊﾞｲﾄ) ｱﾙﾊﾞｲﾄ 本会以外の奨学金 家庭から 内，定職か ら 出 支 費 23,500円 00円 住 居 費 41 41, 00円 ,500 円 （アパート・寮・その他） 交 通 費 15,000円 ,000円 (バス) バス) 学用品費 食 自宅通学者は，食費などを家庭に入れる者のほかは，生活費を記入しないこと。 県立薩南工業高校入学 県立薩南工業高校入学 南九州市立川辺 南九州市立川辺中学校卒業 立川辺 平成２６ 平成２６年 ２６年 ４月 平成２ ２６年 ３月 授 業 料（年額） 535, 535,800円 00円 入 学 金（年額） 282 282,000 ,000円 ,000 円 学校納付金（年額） 42 42,000 ,000円 ,000 円 そ の 他 15 5,000円 ,000円（光熱水費） 光熱水費） 続 柄 氏 名 続 柄 氏 名 ㊞ 伯母 昭和４２ 昭和４２年１０ ４２ １０月２２ １０ ２２日生 ２２ 鹿児島 花子 ㊞ 父 南九州 一朗 本 籍 現住所 本 籍 □□市 □□市○○町 ○○町△△2468 △△246810番地 2468-10番地 電話番号099 099099-××× ×××-×××× 南九州市○○ 0993××-×××× 南九州市○○町 ○○町△△1234 △△12341234-5番地 電話番号0993 0993-××- 南九州市○○ 南九州市○○町 ○○町△△1234 △△12341234-5番地 現住所 □□市 □□市○○町 ○○町△△2468 △△24682468-10番地 10番地 昭和３ ２８日生 昭和３９年 ２月２ ※②の連帯保証人は，別世帯で，奨学金返還の責めを負うことのできるものであること。 連帯保証人 ② （保 護 者） 連帯保証人 ① 100,000 計 166,65 計 100,000円 0,000円 66,650 ,650円 ／（月 ／（月） 奨学金の貸付けをお願いします。 なお，採用の上は，奨学生としての本分を尽くすことはもとより奨学金の返還その他の義務についても規定に従い責任を負うことを誓約い たします。 平成２ ２９年 ○月○○ ○○日 ○○ 南九州 太郎 ㊞ 本 人 南九州市教育委員会 様 月平均学資 教 科 計 学 年 ふりがな 氏 名 評 第２号様式（第２条関係） 定 年 大 学 高 等 学 評 評 生 定 年 推 調 教 科 学校名 学 年 生年月日 薦 書 評 ２ 席 次 各学校で 各学校で作成してある 作成してある調査書等 してある調査書等の 調査書等の提出で 提出でも可です。 です。 定 年 昭和・平成 最終卒業学校で 最終卒業学校で記載し 記載してもらってください。 てもらってください。 定 年 学 校 成 績 奨 調書作成者 月 日 評 ３ 定 年 中学校 卒業見込・卒業 年 ㊞ Ａ 本 人 得 点 学 級 最 低 得 点 学 級 最 高 得 点 各学校で 各学校で作成してある 作成してある調査書等 してある調査書等の 調査書等の提出で 提出でも可です。 です。 最終卒業学校で 最終卒業学校で記載してもらってください 記載してもらってください。 してもらってください。 人 人 人 人 単位 ※奨学生推薦調書については 奨学生推薦調書については， については，各学校の 各学校の調査書等の 調査書等の様式に 様式に代えてよい。 えてよい。 備 考 Ｂに達しないが学力向上を期待し得るもの 平均水準以上のもの Ｂ 人 人 下 中 人 人 人 人 人 人 単位 上 特 単位 学 力 総 合 ※ 判 定 特に優秀なも の 学級 間の 構成 本人評価 履 修 単 位 教 科 概 評 人 物 所 見 学 生 南九州市教育委員会 様 推 薦 書 ☆☆ 学校長 ただし， ただし，在学途中（ 在学途中（２年在学中等） 年在学中等）の場合は 場合は，現在在学中の 現在在学中の 学校で 学校で記載してもらってください 記載してもらってください。 してもらってください。 最終卒業学校で 最終卒業学校で記載してもらってください 記載してもらってください。 してもらってください。 奨 表記の者は，南九州市の奨学生として適当な者と認め推薦いたします。 平成□□ □□年 ○月○○ ○○日 □□ ○○ 推薦所見・参考事項 ○ ○ ○ ○ ※印の欄は，記入しないこと。 (２) そ の 他 人物所見は，本人の長所，短所等を記載し，課外活動の状況等も併せ記入のこと。 これらは，現在学校へ入校の際の報告書記載のものを転記してもよい。 績の評定は，５段階によること。 大学１年，高等学校１年に入学した当初は，高等学校，中学校在学中の成績を記入すること。成 (１) 学業 成績 大学，高等学校の成績は，学年別に記入することとし，各教科ごとに概評を記入すること。 記載上の注意
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