Checkliste für die Verschreibung von Lariam® (Mefloquin) als Chemoprophylaxe und als „Stand-by“ Notfallbehandlung (Die Checkliste ist ein Bestandteil der mit der Zulassung vorgeschriebenen zusätzlichen Risikominimierungsmaßnahmen für Mefloquin und ist mit dem BfArM abgestimmt.) In der folgenden Checkliste sind Erkrankungen und Arzneistoffe aufgeführt, die bei einer Chemoprophylaxe oder „Stand-by“ Notfallbehandlung mit Mefloquin kontraindiziert sind. Die Checkliste ist als kurzer Überblick gedacht und soll Sie dabei unterstützen, herauszufinden, ob Ihr Patient/Ihre Patientin für eine Chemoprophylaxe/Notfallbehandlung mit Mefloquin geeignet ist. Alle Punkte sollen in Anwesenheit des Patienten oder seiner/ihrer Pflegeperson überprüft werden. Wenn eine der Fragen 1–5 der Checkliste mit „Ja“ beantwortet wird, ist der Patient/die Patientin für eine Verschreibung von Mefloquin nicht geeignet. In dem beigelegten Leitfaden für medizinisches Fachpersonal finden Sie zusätzliche Informationen zu Mefloquin. Bitte füllen Sie die Checkliste aus, indem Sie die zutreffenden Antworten ankreuzen. Kontraindikationen Ja Nein 1. Ist bekannt, dass der Patient/die Patientin überempfindlich gegen Mefloquin oder verwandte Substanzen (z. B. Chinin oder Chinidin) oder sonstige Bestandteile des Arzneimittels ist? 2. Leidet der Patient/die Patientin gegenwärtig oder hat er/sie in der Vergangenheit unter Depression, generalisierten Angstzuständen, Psychose, Schizophrenie, Selbstmordversuchen, suizidalen Gedanken, selbstgefährdendem Verhalten oder anderen psychiatrischen Erkrankungen oder Krämpfen jeglichen Ursprungs gelitten? 3. Hat der Patient/die Patientin Schwarzwasserfieber in der Anamnese? 4. Hat der Patient/die Patientin eine schwere Leberfunktionsstörung? 5. Erhält der Patient/die Patientin gegenwärtig Halofantrin oder Ketoconazol? Wenn eine der Fragen 1-5 der Checkliste mit „Ja“ beantwortet wird, ist der Patient/die Patientin für eine Verschreibung von Lariam® (Mefloquin) nicht geeignet.
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