P ra xis s tempel
Änderungswunsch der Testvariante
Auftragsnummer:
Name der Patientin:
Geburtsdatum der Patientin:
Änderung:
Gewünschte Testvariante:
Trisomie-21-Analyse (333,--€)
Trisomie 21, 18, 13, ohne XY-Analyse (399,--€)
Trisomie 21, 18, 13, mit XY-Analyse (399,--€)
Geschlechtsmitteilung gewünscht (ohne Aufpreis)
Die Patientin ist über die Änderung der Testvariante sowie über die hierdurch entstehenden Mehrkosten
informiert und bestätigt, dass sie für diese aufkommt.
Ort/Datum
Unterschrift Patientin oder verantwortliche(r) Ärztin/Arzt
Bitte senden Sie das vollständig ausgefüllte Formular an:
Fax: 07071 565 44 444
Email: [email protected]
oder
Bitte geben Sie eine Telefonnummer/Praxisstempel für Rückfragen an.

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