Zuweiserfragebogen bei Überweisung
einer Patientin/eines Patienten zur HRCT
Sie haben bei Ihrer Patientin/Ihrem Patienten den V.a. eine fibrosierende Lungenerkrankung gestellt. Um die interdisziplinäre
Kooperation zu optimieren und so eine rasche Diagnose zu ermöglichen, werden Sie ersucht, die untenstehenden Fragen zu
Ihrer Patientin/Ihrem Patienten zu beantworten. Vielen Dank für Ihre Unterstützung!
Vorname des Patienten
Nachname des Patienten
Geburtsdatum
Fragestellung:
Verdachtsdiagnose:
Vorerkrankungen:
Komorbiditäten:
Bekannte Allergien:
Beruf/ehemaliger Beruf:
iStockphoto
Medikamente:
weiblich
männlich

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