Beiblatt zur rtCGM

Beiblatt zur rtCGM-Verordnung
Patientin/Patient:
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wohnhaft
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Sehr geehrte Damen und Herren,
hiermit beantrage ich für die/den o.g. Patientin/Patienten das folgende kontinuierliche interstitielle
Glukosemesssystem mit Real-Time-Messgerät (rtCGM) (=zugelassenes Medizinprodukt)
o Dexcom G4 (Rp.: Dexcom G4 Starter-Kit (mmol/l); Dexcom G4 Sensoren (Quartalsbedarf))
o Dexcom G5 (Rp.: Dexcom G5 Starter-Kit (mmol/l); Dexcom G5 Sensoren (Quartalsbedarf))
o Medtronic MiniMed 640G (Rp.: MiniMed 640G Starter-Set (mmol/l) incl.10 Sensoren zur
Nutzung der SmartGuard-Funktion – Art.Nr. BNDE300CGM640; 50 x Enlite® Sensoren
(Quartalsbedarf))
Die Patientin / Der Patient hat
o einen instabilen insulinpflichtigen Typ-1-Diabetes mellitus.
o einen instabilen insulinpflichtigen Typ-2-Diabetes mellitus.
o eine Hypoglykämie-Wahrnehmungsstörung.
o häufige Hypoglykämien.
o stark schwankende Blutzuckerspiegel.
o einen erhöhten HbA1c.
o ____________________________________________________________________________
Die festgelegten individuellen Therapieziele zur Stoffwechseleinstellung konnten auch bei Beachtung
der jeweiligen Lebenssituation der Patientin / des Patienten nicht erreicht werden.
Die Patientin / Der Patient wird aktuell behandelt mit
o einer intensivierten konventionellen Insulintherapie (ICT)
o einer Insulinpumpentherapie (CSII)
und ist in darin geschult.
Unsere Praxis ist eine diabetologische Schwerpunkt-Praxis. Ich bin Diabetologe. Nach Genehmigung
des rtCGM durch die zuständige Krankenversicherung bekommt der Patient die technische
Einweisung am Gerät und eine individuelle Einzelschulung. Die weitere diabetologische Behandlung
wird durch unsere Praxis sichergestellt.
Bei dem oben genannten Patienten besteht die Notwendigkeit eines rtCGM im Sinne des GBABeschlusses vom 16.06.2016 mit Veröffentlichung im Bundesanzeiger am 06.09.2016 (BAnz AT
06.09.2016 B3). Mit der Bitte um kurzfristige Bearbeitung im Sinne Ihres Versicherten verbleibe ich
mit freundlichen Grüßen
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Ort, Datum
Stempel, Unterschrift

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