陽だまり病児・病後児保育利用申込書
年
月
日
病児保育室 陽だまり 管理者 様
保護者 住
所
氏
名
電
話
次のとおり病児・病後児保育を利用したいので、申し込みます。
なお、利用期間中は実施施設の長の指示に従い、また、児童の体調の変化により病児・病後児保育が
中止され、必要に応じて医療機関において医療を施されることに同意します。
ふりがな
保育園（所）名
小学校名
年
児童名
齢
生年月日
年
保 護 者 等 氏 名
続
柄
(児 童 は 除 く)
希 望 利 用 期
間
月
日生(男・女)
勤 務
月
歳
先
日 ～
緊 急 連 絡
月
日
先

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