様式第１号（第５条関係）
大村市戸別受信機借用申請書
（標準型戸別受信機用）
年
月
日
大村市長 様
申請者 住
所
世帯主氏名（施設・団体にあっては、その名称）
㊞
代表者名（施設・団体のみ）
電話番号
戸別受信機の貸与を希望しますので、大村市防災行政無線戸別受信機の貸与に関する要綱第５条
の規定により、次のとおり申請します。
なお、市が戸別受信機の管理のため、記載した申請内容に係る住民基本台帳に関する情報を確認
することについて同意します。
◆戸別受信機の返還等に関する責任者（※申請者と同じ場合は、記入は不要です。
）
氏
名
電話番号
大村市処理欄（※記入しないでください。
）
受信機管理番号
受付日
年
月
日
世 帯
貸与日
年
月
日
番 号
処理・確認者
備
考

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