授業料延納願書（PDF ファイル 0.1MB）

授　業　料　延　納　願　書
提出日
平成　年　月　日
千葉工業大学　学長　殿
学生
学科・専攻
学生番号
氏名（カナ）
学科・専攻
年
㊞
氏名（漢字）
電話番号
住所
〒
保証人氏名（カナ）
㊞
氏名（漢字）
電話番号
※学生・保証人ともに自筆で記入し、印鑑はそれぞれ別のものを使用して下さい。
所定の納入期限までに、授業料（委託徴収金含む）の納入が困難な状況です。
つきましては、以下の学則・期限等を理解し、延納期限までに納入致しますので延納の許可を賜りたく、
ここに学生及び保証人連署のうえ、お願い申し上げます。
延納期限までに授業料（委託徴収金含む）の納入がない場合は、学則第41条、大学院学則第42条により除籍となります。
延納期限：前期・春学期は6月30日、後期・秋学期は12月20日
（銀行休業日の場合は翌日まで）
記
1.　延納学期
平成　年度　前期/春学期分・後期/秋学期分
(年度を記入し、該当する方を○で囲んで下さい)
2.　延納の理由　（経済的事由あるいは災害の発生等やむを得ない事情を記入して下さい）
3.　納入計画　（延納期限までに納入できる計画を具体的に記入して下さい）
（注）未記入の項目がある場合は受付致しませんのでご了承下さい。休学在籍料は延納できません。
財務部会計課
課長
確認者受付者
受付日

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