地域密着型サービス変更届出に係る提出書類一覧（主なもの）

地域密着型サービス変更届出に係る提出書類一覧（主なもの）
変更届
該当番号
1
変更があった事項
変更内容
付表
（第3号様式）
事業所・施設の名称
電話番号、ＦＡＸ番号
等の変更
2
変更
届出書
事業所・施設の所在地
※移転を伴う場合
（*1）
○
○
○
○
○
定款・寄登記簿
付行為等謄本
○
運営規程
勤務形態
一覧表
（参考様式1）
経歴書
（参考様式2）
研修
資格証
修了証図表
(写)
(写)
写真
その他
○
○
□設備・備品に係
る一覧表
（参考様式5）
□土地（建物）賃貸
借契約書（※借地
(借家)の場合）
○
○
□設備・備品に係
る一覧表
（参考様式5）
○
○
○
○
○
4
主たる事業所の所在地
○
○
○
5
代表者の氏名、住所及び職名
○
6
定款・寄附行為等及びその登
録事項証明書又は条例等
（当該事業に関するものに限
る）
○
○
7
※事業所の設備（建
建物の構造概要、平面図及び
物）を変更する場合
設備の概要
（*1）
○
○
○
○
○
○
9
（参考様式
9-1.9-2）
（*2）
○
申請者の名称
事業所・施設の管理者等の氏
名
介護支援専門員（計画作成担
当者）の氏名及びその登録番
号
役員名簿
一覧
○
3
8
誓約書
（参考様式
9-1.9-2）
（*2）
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
□介護支援専門員
一覧
（参考様式10）
変更届
該当番号
変更があった事項
変更内容
付表
（第3号様式）
誓約書
（参考様式
9-1.9-2）
（*2）
役員名簿
一覧
（参考様式
9-1.9-2）
（*2）
運営規程
勤務形態
一覧表
（参考様式1）
○
○
○
○
（3）サービスの内容
・提供方法の変更
（4）利用料の変更
（*1）
○
○
○
○
○
○
（5）通常の事業の
実施地域の変更
○
○
○
（6）登録・利用・入所
定員の変更
（*1）
○
○
○
（7）その他
（2）従業者数の変更
運営規程
定款・寄登記簿
付行為等謄本
○
○
（1）営業日・営業時間
10
変更
届出書
経歴書
（参考様式2）
研修
資格証
修了証図表
(写)
(写)
○
○
○
○
○
写真
その他
□サービス提供実
（○）（○）施単位一覧表
（参考様式８）
○
○
11
協力医療機関（病院）・協力歯
科医療機関
○
○
○
□医療機関との契
約書等の写し
12
介護老人福祉施設、介護老人
保健施設、病院等との連携・
支援体制
○
○
□連携体制の概要
□施設との契約書
等の写し
□介護給付費算定
にかかる体制等に
関する届出書
□介護給付費算定
にかかる体制等状
況一覧表
□加算の体制を確
認できる書類
13
地域密着型介護サービス費の
請求に関する事項
○
14
役員等の氏名、生年月日及び
住所
○
15
本体施設、本体施設との移動
経路等
○
○
□施設と本体施設
の位置関係わかる
地図（移動経路、方
法、移動に要する
時間等を記入）
16
併設施設の状況等
○
○
□併設施設のパン
フレット、運営規程
等
（○）
*1 事前にご相談ください。
*2 管理者の記入及び押印も必要です。
○
○
※登記簿謄本に記
載されている役員
変更の場合み提出

Download Report