地域密着型サービス 変更届出に係る提出書類一覧(主なもの) 変更届 該当番号 1 変更があった事項 変更内容 付表 (第3号様式) 事業所・施設の名称 電話番号、FAX番号 等の変更 2 変更 届出書 事業所・施設の所在地 ※移転を伴う場合 (*1) ○ ○ ○ ○ ○ 定款・寄 登記簿 付行為等 謄本 ○ 運営規程 勤務形態 一覧表 (参考様式1) 経歴書 (参考様式2) 研修 資格証 修了証 図表 (写) (写) 写真 その他 ○ ○ □設備・備品に係 る一覧表 (参考様式5) □土地(建物)賃貸 借契約書(※借地 (借家)の場合) ○ ○ □設備・備品に係 る一覧表 (参考様式5) ○ ○ ○ ○ ○ 4 主たる事業所の所在地 ○ ○ ○ 5 代表者の氏名、住所及び職名 ○ 6 定款・寄附行為等及びその登 録事項証明書又は条例等 (当該事業に関するものに限 る) ○ ○ 7 ※事業所の設備(建 建物の構造概要、平面図及び 物)を変更する場合 設備の概要 (*1) ○ ○ ○ ○ ○ ○ 9 (参考様式 9-1.9-2) (*2) ○ 申請者の名称 事業所・施設の管理者等の氏 名 介護支援専門員(計画作成担 当者)の氏名及びその登録番 号 役員名簿 一覧 ○ 3 8 誓約書 (参考様式 9-1.9-2) (*2) ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ □介護支援専門員 一覧 (参考様式10) 変更届 該当番号 変更があった事項 変更内容 付表 (第3号様式) 誓約書 (参考様式 9-1.9-2) (*2) 役員名簿 一覧 (参考様式 9-1.9-2) (*2) 運営規程 勤務形態 一覧表 (参考様式1) ○ ○ ○ ○ (3)サービスの内容 ・提供方法の変更 (4)利用料の変更 (*1) ○ ○ ○ ○ ○ ○ (5)通常の事業の 実施地域の変更 ○ ○ ○ (6)登録・利用・入所 定員の変更 (*1) ○ ○ ○ (7)その他 (2)従業者数の変更 運営規程 定款・寄 登記簿 付行為等 謄本 ○ ○ (1)営業日・営業時間 10 変更 届出書 経歴書 (参考様式2) 研修 資格証 修了証 図表 (写) (写) ○ ○ ○ ○ ○ 写真 その他 □サービス提供実 (○) (○) 施単位一覧表 (参考様式8) ○ ○ 11 協力医療機関(病院)・協力歯 科医療機関 ○ ○ ○ □医療機関との契 約書等の写し 12 介護老人福祉施設、介護老人 保健施設、病院等との連携・ 支援体制 ○ ○ □連携体制の概要 □施設との契約書 等の写し □介護給付費算定 にかかる体制等に 関する届出書 □介護給付費算定 にかかる体制等状 況一覧表 □加算の体制を確 認できる書類 13 地域密着型介護サービス費の 請求に関する事項 ○ 14 役員等の氏名、生年月日及び 住所 ○ 15 本体施設、本体施設との移動 経路等 ○ ○ □施設と本体施設 の位置関係わかる 地図(移動経路、方 法、移動に要する 時間等を記入) 16 併設施設の状況等 ○ ○ □併設施設のパン フレット、運営規程 等 (○) *1 事前にご相談ください。 *2 管理者の記入及び押印も必要です。 ○ ○ ※登記簿謄本に記 載されている役員 変更の場合み提出
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