学会託児申込書

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<㈱サクセスアカデミー上越営業所＞担当種岡宛
お申込みは下記①か②のいずれかでお願いいたします。
①E-mail：[email protected] 《PDF にてお願いします》
②FAX
025-520-7793
平成２９年電気学会全国大会
託児室申込書
私は本会の託児室の利用案内に同意した上で、以下の通り申し込みます。
◆申込者（保護者）氏名および同意欄
同意印
（ふりがな）
印
氏名
施設・所属
住所
連
FAX
絡
先
E-mail
ご希望の連絡方法に○をして下さい
◆利用予定日時間
FAX
・
E-mail
(例 8:30 12:00 13:30 17:30 など。必ず迎えに来られる時間を書いて下さい）
月
日(
)
：
～
：
月
日(
)
：
～
：
月
日(
)
：
～
：
生年月日
年
月
日
男・女
生年月日
年
月
日
男・女
生年月日
年
月
日
男・女
◆お子様
1.（ふりがな）
氏名
2.（ふりがな）
氏名
3. （ふりがな）
氏名
◆お子様について注意して欲しいこと・質問事項
※FAX 受領後、㈱サクセスアカデミー担当（種岡）よりメールにて、確認の連絡をさせて頂きます。

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