様式１ 私道に係る固定資産税等の非課税申告書 府 中 市 長 住 所 氏 名 平成 年 月 日 所 有 者 印 所 申 在 地 番 町 丁目 番地 町 丁目 番地 町 丁目 番地 地 電話 積（㎡） 対象地積（㎡） 告 対象土地 共 氏 名 有 者 印 氏 名 等 住 所有が共 有の時は 所有者全 員を記入 してくだ さい。 添付書類 私道部分が特定できる求積図 （私道部分が分筆されている場合は、必要ありません。） 所 ※市役所使用欄 調査日 調 平成 査 項 年 月 日 担 当 目 確 認 欄 １ 幅員１．８ｍ以上であること。 ２ 使用上の制約を設けず、広く不特定多数の人の利用に供されて いること。 ３（通り抜け私道） 起終点がそれぞれ別の公道（それに準ずる道路を含む。）に接 続していること。 （コの字型私道、行き止まり私道） ２以上の家屋が面していること。 ４ 客観的に道路として認定できる（当該私道部分が分筆されてい る、又は、求積図等により特定されていて、敷地面積に含まれて いない）こと。 備 考 調査項目 判定結果 １～４すべてに該当 非 課 税 （ 非 該 当 確認欄 ※確認欄の該当箇所には ○印を記入 ）に非該当 非該当理由
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